Her ne kadar Psikofarmakoloji Derneği (PD) ,Türkiye Psikiyatri Derneği (TPD), Kognitif Davranışçı Terapiler Derneğin (KDTD) ,Tıbbi Hipnoz Derneği (THD) ve  Akupunktur Derneği (AD)’ nin üyesi olsam da o programdaki daki görüşlerim kişiseldir. Hiç bir kurumun sözcüsü değilim. Bu programa  Klinik Psikofarmakoloji Bülteni’nin editörü ve  PD  Ulusal Psikofarmakoloji Kongreleri’nin Başkanı ve eşbaşkanı  sıfatıyla katıldım.

Programa katılma   amacım: 2008’den beri  basında yer alan yazılar ve bizim 23-27 Kasım 2011 de Antalya’da yapılan  4. PD Uluslararası Katılımlı  Ulusal Psikofarmakoloji Kongresi    onur konuklarından Harvard Üniversitesi Öğretim üyesi  Psikoloji Profesörü Irving Kirsch’ in meta-analizine dayanarak yazılı ve görsel  medyada   “Antidepresanlar plasebo ‘lardan  daha fazla etki etmiyorlar”  şeklinde görüşlerinin çarpıtılarak yayınlanması sonıcında   ilaç kullanan  bazı hastaların bu haberlere inanarak ilaçlarını bırakmaları ve bunun sonucunda da arzu edilmeyecek ciddi sonuçların oluşumuna meydan vermemeleri konusunda halkımızı Irving Kirsch ile ilgili haberlerin yanlış yorumlanmasını ve bu haberler nedeniyle kendi başlarına doktorlarına sormadan ilaçlarını bırakabilecek hastaların   karşılaşabilecekleri  muhtemel   sorunlara karşı uyarmaktır. Yine vakit olursa  psikiyatrik bozuklukların genel olarak tedavileri ve özel olarak da ilaç kullanımı konusunda sizin  vasıtanızla halkımızı aydınlatmaktır. Bu nedenle bana bu fırsatı verdiği için başta Erdoğan Aktaş ile Ece  Güneş ve ve  tüm A HABER TV  Memleket Meselesi  ekibine teşekkür ederim.

Programın benden başka  konuklarının olduğunu bir gün önce  öğrendim.Deneyimli ve ünlü psikiyatri  profesörü     Mansur  Beyzayürek Hoca’yı  yıllardır şahsen tanırım. Ama Adana’dan katılan sosyal psikolog  Üstün Öngel  Beyi  şahsen tanımam,  basındaki yazılarından biraz bilirim. Şahsi bir ilişkimiz olmadı şimdiye kadar. Kendisinin ve DEHB bozukluğu, depresyon ile ilgili görüşlerini okudum.   Yıllar önceki bir yazımda : bilimde  kuşkunun öneminden bahsetmiştim: “Pozitif bilimlerin temel ilkelerinden birisi ve pozitif düşüncenin ilk basamağı kuşkulanmaktır. Psikofarmakolojide  kuşkulanmak  ise,  psikotropik bir ilacın etkililiğinin irdelenmesi ile başlar. Bir psikotrop ilacın klinik değerlendirilmesi için de kontrolsüz açık klinik çalışmalardan, plasebo ya da aktif  standart bir ilaçla karşılaştırmalı, kontrollü, çift ya da daha fazla sayıda kör randomize, paralel bir ya da daha fazla koldan (arm) klinik denemelere kadar çok çeşitli yöntemler  geliştirilmiştir.

Kontrollü  klinik  araştırma  yapmanın amacı; akut tedavi ya da idame tedavisinde ilacın etkisini diğer etkilerinden, hastalığın doğal seyrindeki değişmelerden, plasebo etkisinden ve daha önce yapılmış klinik denemelerdeki önyargılı bakış açılarından arındırarak irdelemektir (1-13).

http://www.ahaber.com.tr/webtv/videoizle/memleket-meselesi--28122011

Ancak bu kuşku kanıta dayalı ise önemlidir.  Salt zanna dayanan kuşkulara kuşku ile bakarım.

Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 

Klinik Psikofarmakoloji Bülteni  21 yıldır çıkan meslektaşlara yönelik bilimsel  bir dergi. Uluslararası bir çok dizinde yer alıyor ve ücretsiz olarak tam metin  websitesinden okunabiliyor, indirilebiliyor. Bu dergideki yazılara baktığımızda yazıların yaklaşık yarısını  ilaç yan etkileri ile ilgili olgu bildirimleri oluşturuyor. Bu da bilimsel dergilere ilan veren ve onları finanse eden ilaç  endüstrisine rağmen tüm dünyada böyledir.

http://www.psikofarmakoloji.org/v2/

Ayrıca şahsen hem dergimizdeki editorial yazılarımda ve hem de Türkiye’de ve yurtdışındaki konuşmalarımda  uzun zamandaberi   psikiyatrik ilaçların metabolik ( kilo aldırıcı ve diyabet yapıcı) yan etkilerinden  söz ederek meslektaşlarımı uyardım.

Basoglu C, Oner O, Ates AM, Algul A, Semiz UB, Ebrinc S, Cetin M, Ozcan O, Ipcioglu OM. Association between symptom improvement and change of body mass index, lipid profile, and leptin, ghrelin, and cholecystokinin levels during 6-week olanzapine treatment in patients with first-episode psychosis. J Clin Psychopharmacol. 2010 Oct;30(5):636-8

Cetin M,A comparative study of atypical antiosychotics on sexual dysfunction.International Journal of Neuropsychopharmacology, 2010; Vol 13 (Suppl. 1) S 89

Cetin M, Karagozoglu M.Olanzapine-induced metabolic side effects, swithing from olanzapine to ziprasidone: A pilot study European Psychiatry 2007; 22: (Suppl.1) S108-S108.

Aynı şekilde Ulusal Psikofarmakoloji Kongreleri’nde  psikiyatride kullanılan  ve halk arasında  “sentetik” denen  ilaçlarla ilgili deneyimlerden başka tamamlayıcı tıp ve bitkisel ilaçlarla ilgili konuları da gündeme koyarak  çok sesliliğe hep önem verdik ve mutlaka psikoterapi alanından da saygın isimleri  davet ettik.Psikoterapiler ve  tamamlayıcı tıp ve bitkisel ilaçlarla ilgili konuları gerek panellerin içinde ve gerekse  özel ayrı panel  veya konferans konusu olarak yer verdik. Bu alanlarda da camiamıza öncülük yaptık. Çünkü inanıyoruz ki,   HASTALIK YOKTUR HASTA VARDIR. HER HASTA TEKDİR, BİRİCİKTİR.HER HASTA ÖZELDİR.GENELLENEMEZ. GENELLEMELER VE HASTALIK SINIFLAMALARI SADECE EĞİTİM VE MESLEKTAŞLAR ARASINDA ANLAŞMAK ÜZERE VARDIR.



http://www.psikofarmakoloji2011.org/

BU NEDENLE ŞAHSEN DE  PSİKOFARMAKOLOJİDEN BAŞKA,KOGNİTİF TERAPİ, HİPNOTERAPİ, AKUPUNKTUR, HERBAL MEDİCİNE VE NUTRITIONAL HEALING, VİTAMİNLER, ESER ELEMENTLER vs alanlarıda çalıştım. Halen de çalışıyorum.

Basoglu C, Cetin M, Semiz UB. Hypnotizability, pain treshold and dissociative experiences in patients with borderline personality disorder and self-mutilating behavior. European Neuropsychopharmacology 2002; 12: (Suppl.3) S433-S434.

Uzun O, Basoglu C, Cansever A, Ozsahin A, Cetin M, Ebrinc S.: Body dysmorphic disorder in patients with acne. Compr Psychiatry. 2003 Sep-Oct;44(5):415-9.

Gultepe M, Ozcan O, Avsar K, Cetin M, Ozdemir AS,Gok M. Urine methylmalonic acid measurements for assessment of cobalamin deficiency related to neuropsychiatric disorders. Clin Biochem 2003;36:275-282.

Semiz U, Basoglu C, Cetin M, Ebrinc S, Uzun O, Ergun B. Body dysmorphic disorder in patients with borderline personality disorder: A preliminary study. European Neuropsychopharmacology 2005; 15: (Suppl.3) S651-S651.

Cetin M, Kose M, Ebrinc; Elhai. Identification and posttraumatic stres disorder symptoms in recue workers in Marmara, Turkey, earthquake. J Traumatic Stress 2005;18:485-489
Ebrinc S, Semiz UB, Basoglu C, Cetin M, Agargun MY, Algul A, Ates A. Self-mutilating behavior in patients with dissociative disorders: the role of innate hypnotic capacity. Isr J Psychiatry Relat Sci. 2008;45(1):39-48.

Semiz UB, Algul, A, Cetin M.Alexithimia and aggression in patients with antisocial personality disorder. European Psychiatry 2008; 23: (Suppl.2) S91

Algul A, Semiz UB,Ates MA, Cetin M.Asssociation between psychosocial distress, subjective sleep qualityof life in patients with obesity: A preliminary study.European Psychiatry 2008; 23: (Suppl.2) S62-S63.

Korkmaz A, Ates MA, Algul A, Basoglu C, Physiological approach to neuropsychiatric diseases; role of autonomic nervous system and melatonin. Klinik Psikofarmakoloji Bulteni, Bulletin of Clinical Psychopharmacology 2009;19:173-182 ( in Turkish).

Algul A, Ates MA, Semiz UB, Basoglu C, Ebrinc S, Gecici O, Gülsün M, Kardesoglu E, Cetin M. Evaluation of general psychopathology, subjective sleep quality, and health-related quality of life in patients with obesity. Int J Psychiatry Med. 2009;39(3):297-312.

Ama bu alanlardaki çalışmalarımda temel prensibim  EVVELA ZARAR VERME (primum non nocere)! İlkesi olmuştur. Nitekim tüm konferanslarımdaki slaytlarımda terazi nin bir kefesi RISK diğer kefesinde BENEFIT ( fayda) yazan bir hareketli animasyon kullandım. BTDK Başkanlığım döneminde  44.UPK  teması da EVVELA ZARAR VERME!   idi.
 

Kendim de özellikle meslek hayatım boyunca bütüncül  yaklaşıma önem verdim. Hiçbir zaman sadece ortodoks tıp geleneğine saplanmadım. Alternatif ve tamamlayıcı tıp alanında konferanslarım var. Sağlık Bakanlığı onaylı Akupunktur sertifikam var. 26 yıldır hipnozla tedavi üzerinde uğraşıyorum. 

1. Ebrinc S, Semiz UB, Basoglu C, Cetin M, Agargun MY, Algul A, Ates A. Self-mutilating behavior in patients with dissociative disorders: the role of innate hypnotic capacity. Isr J Psychiatry Relat Sci. 2008;45(1):39-48.
2. Semiz UB, Senol MG, Basoglu C, Noyan O, Ebrinc S, Cetin M, Saracoglu M. Relationship of depressive symptoms and subjective sleep disturbances to the quality of life in patients with Parkinson's disease. Neurol Psychiatr Brain Res 2007; 14: 55-58

1. Semiz UB, Basoglu C, Ebrinc S, Cetin M. Childhood trauma history and dissociative experiences among Turkish men diagnosed with antisocial personality disorder.Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2007 Nov;42(11):865-73. Epub 2007 Aug 24.

1. Cetin M, Kose M, Ebrinc; Elhai .Identification and posttraumatic stres disorder symptoms in recue workers in Marmara, Turkey, earthquake. J Traumatic Stress 2005;18:485-489

1. M.Çetin. A Randomized Conrolled Trial of Hypnotherapy for Smoking Cessation. 16th International Congress on Hypnosis and Hypnotherapy Book of Abstracts Singapore October,2004.  pp 17

1. M.Çetin. Hypnotherapeutic Approaches in Female Sexual Dysfunctions. 16th International Congress on Hypnosis and Hypnotherapy Book of Abstracts Singapore October,2004. Pp 26

1. Çetin,M.;Tarhan,N.;Balabanlı,F. : The Effects of  Hypnotherapy on Learning  Performance, Book of Abstract s, 9th  World Congress of Psychiatry, Rio de Janeiro,  1993,p.2134.

1. Çetin,M.: Effectiveness of Hypnosis and  Ear Acupuncture in the Treatment of  Alcohol and Substance Dependence. Book of Abstracts, Third European Symposium on Drug Addiction and AIDS. , İstanbul, 1995, p.48.

1. Çetin,M.: Detection of Ear Acupunture Loci in Major Depressive  Patients. Book  of Abstracts, The World Federation of Acupuncture Moxibution Societies’95, Symposium   on Acupuncture and QI. Istanbul,1995,p.70

1. Çetin,M.: ‘Giving up’ smoking by Means of Hypnosis  Book of Abstracts Third European Symosium on Drug Addiction and AIDS. İstanbul,1995, p.49.

1. Çetin, M.  Key Role of Dissociation in Relationship Between Sleep States and Hypnotic Phenomena. 8th European Congress of Hypnosis, August 14-19th 1999, Amsterdam.

1. Mesut ÇETİN İdeal Hasta -Hekim İlişkileri;GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi,A Toplantı Salonu, 21 Mayıs 2004 (Konferans)

1. Mesut Çetin: Şifa süreçleri ve bütüncül tıp anlayışı. 9.Ulusal Sosyal Psikiyatri KongresiTrabzon/ Bildiri Özet Kitabı 3-5 Haziran 2004 Sayfa 41-44. (Konferans)

1. Mesut Çetin. Psikiyatride Tamamlayıcı Tıp: Hormonlar. 40.Ulusal Psikiyatri Kongresi Kitabı Sayfa : 65-66, 28 EYLÜL - 03 EKİM 2004 KUŞADASI (Konferans)

1. Mesut Çetin Çevre-Zihin-Beyin-Beden-Hücre ve Şifa Süreçleri Etkileşimi, Haydarpaşa Numune  Hastanesi Konferans Salonu, 07.12.2004(Konferans)

1. Mesut Çetin. Antiaging Çağında Psikiyatrik Bozukluklar,Obezite ve yaşam tarzı ilişkisi  41. Ulusal Psikiyatri Kongresi Bildiri Özet Kitabı, Erzurum 2005,

1. Mesut Çetin. Travmanın Disosiyasyon ve Self-mutilasyon Etyopatogenezindeki Rolü ve Hipnotik Fenomenlerle olan İlişkisi.  41. Ulusal Psikiyatri Kongresi Bildiri Özet Kitabı, Erzurum 2005,

ANTİDEPRESANLAR İNTİHARA YOL AÇIYOR  mu Yoksa  İNTİHARI ÖNLÜYORLAR MI?

Psikofarmakoloji Kongrelerinde hep güncel konulara yer verdik.Bunları bilimsel bir şekilde, taraf olmadan,meslektaşlar arasında  enine boyuna ve de hiçbir şey saklanmadan yapılmasından yanayım. AMA SPEKÜLATİF KONULARI  HALK ÖNÜNDE - MEDYADA TARTIŞMANIN SAKINCALI OLDUĞUNA İNANANLARDANIM. İlim mahfillerinde netleşmeden tartışmalı konuların medyaya hem de çarpıtılarak yansıtılmasının sorumlu medya uygulaması olmadığını düşünüyorum.

23-27 Kasım 2011 de Antalya’da yapılan  4. PD Uluslararası Katılımlı  Ulusal Psikofarmakoloji Kongresi’nde özellikle antidepresanların ancak  plasebo kadar etkili oldukları  savını bir  münazara konusu yaptık. TARAFLAR: Harvard  Üniversitesi’nden  iddiaların sahibi  Psikoloji Profesörü  Irving Kirsh ile Manchester Üniversitesi’nden  Psikiyatri Profesörü  Ian Anderson.    
 
Münazaranın Moderatörü Psikiyatri profesörü  KDT  Derneği Başkanı ve Uluslararası KDT  Derneği  aktif üyesi ve KDT Kongreleri düzenleyicisi; KDT Eğitmeni ve  İki tarafa da eşit mesafede bir isim Mehmet Zihni Sungur’du.  M Zihni Sungur hem tıp doktoru psikiyatrist ve hem de kognitif davranış tedavileri alanında dünya çapında bir usta

I. Kirsch psikoloji profesörü, yıllardır plasebo etkisi üzerinde çalışmış birisi.Plasebonun ağrı,irritabl kolon, astım, depresyon üzerine bu hastalıklar üzerine etkili ilaçlarla akupunktur, sham müdahaleler gibi  karşılaştırmalarını yapan ve metaanalizler yayınlayan bir kişi.

I. Anderson da Psikofarmakoloji alanında çok sayıda çalışması olan ve bir çok çalışmasında da ilaç yan etkilerinden bahseden bir kişi.
Münazara  gayet  bilimsel bir şekilde ve nezaket kuralları içinde  yapıldı.

Sonuç: HER HASTANIN BİREYSEL OLARAK DEĞERLENDİRİLEREK  ( TAILORING) DOKTORLARI / PSİKİYATRLARI TARAFINDAN  TEDAVİSİNİN PLANLANMASI GEREKTİĞİ SONUCUNA VARILMIŞTIR.



Ne var ki, 25 Kasım 2011 tarihli bazı basın organlarında   Prof. Ian Anderson’un görüşlerine yer verilmeden   “antidepresanlar intihara yol açıyor” başlıklı haberlerle  Prof. Irving Kirsch’in görüşlerinin çarpıtılarak yayınlandığı görülmüş ve bu  haberlerde PD  ve kongremizin adı geçtiğinden ve de bu görüşlerin  bazı hastlar tarafından yanlış anlaşılarak, intihar  dahil çok ciddi sonuçlara yol açabileceği endişesiyle  PD basın  açıklaması yapılmışsa da bu, basında fazla yer almamıştır.

http://www.haberler.com/antidepresan-intihar-riskini-artiriyor-3148350-haberi/

http://www.psikofarmakoloji.org/dernek/haberler.asp

ANTİPSİKİYATRİ AKIMI
Anti-psikiyatri terimi, İngiltere'de   1960’larda David Cooper tarafından  ortaya atılmış olup, genel olarak psikiyatri ve psikanalizin Ortodoks biçimine karşı   gelişen eleştirel hareketi ifade etmektedir.Antipsikiyatri, ruhsal bozuklukların biyolojik bir temeli olmadığı, esas olarak kültürel ve toplumsal nedenlerle ortaya çıktığı iddiasındadır. İskoçyalı David Cooper’ın  iddiaları  daha sonra  genişletilerek, Batı’daki    psikiyatrik anlayış ve kurumlara radikal bir politik karşı çıkma hareketi şeklini almıştır. İngiltere’de İskoçyalı David Cooper ve İngiliz Ronald Laing, ABD’de Thomas Szasz ve Gregory Bateson (Palo Alto Ekolü), İtalya’da Franco Basaglio  ile Fransa’da Michel Foucault ve Gilles Deleuze  bu görüşün öndegelen savunucularındandır. Anti-psikiyatri, akıl hastanesinin ve ruh hastası kavramının ortadan kalkmasını savunmuştur.

Laing ile  Cooper 1967'de antipsikiyatri  terimini ilk kez  kullanarak, akımın resmen başlatmış oldular. Onlara göre, şizofreni bir hastalık değil, ailenin ve toplumun baskısına karşı gösterilen tepkisel bir sendromdu. 1986'da ölen David Cooper, The Death of the Family (Ailenin Ölümü) adlı kitabında ailenin kendi sahte yaşam tarzını korumak için bir hastalık yarattığını, toplumun gereksinimlerini karşılayan tıbbın ise bu hastalığın tedavi yöntemlerini belirlemek, tanımlamak, sınıflandırmak ve uygulamak için "psikiyatri" adında özel bir uzmanlık alanı yarattığını iddia etmiştir.

Antipsikiyatri akımının etkisi ile ruh sağlığı yasalarında ve etik kodlarında önemli değişiklikler gerçekleşmiş, yataklı ruh sağlığı kurumlan genel hastanelerin içine alınmış, yatış süreleri ve yatırma endikasyonları kısıtlanmıştır. Bu akımın etkisiyle, hekim odaklı tedaviden hasta odaklı tedaviye doğru yönelinmiştir.

Burada Joanna Moncrieff’in  bir kitabından bahsetmek istiyorum. Mocrieff,  İngiliz psikiyatrist, akademisyen, farmakolog. Tıp öğrenimini 1989 yılında Newcastle Üniversitesi'nde tamamladıktan sonra Londra' daki St George Hastanesi'nde psikiyatri eğitimi aldı. 2001'de Londra Üniversitesi'nde sosyal psikiyatri alanında ders vermeye başladı. Hayatını psikiyatrik ilaçların zararlı olduğunu kanıtlamaya adamış bir kişi. Metis Yayınlarından 2010 yılında yazdığı “The Myth of the Chemical Cure: A Critique of Psychiatric Drug Treatment”     Türkçeye çevrilen kitabı (İlaçla Tedavi Efsanesi)’ında  psikiyatrik ilaçların hiçbir etkinliğinin olmadığı ve neredeyse bütün psikiyatristlerin ilaç firmalarının yalanlarına ‘safça’ inandıkları ya da bu yalanlara farklı neden veya çıkarlarla alet oldukları iddia etmektedir. Bunu kendi cümleleri ile şöyle ifade ediyor:       “Elinizdeki bu çalışmayı, çıkarların ve politik koşulların bilgiyi nasıl çarpıttığına ve insanları yarım yüzyıldır başarıyla nasıl kandırabildiğine örnek olsun diye sunuyorum.” “Bir zamanlar yalnızca insanları susturma ve kontrol altına alma yöntemi olarak görülen ilaçların, zamanla hastalığı tamamıyla ortadan kaldıran tedavi yöntemleri olarak görülmesinin ve psikiyatrik tedavinin tam merkezine yerleşmesinin ardında güçlü çıkarlar bulunduğunu anlamış bulunuyoruz.” Hastaları psikiyatri ve psikiyatristten ve ilaçlardan daha fazla soğutacak ikinci bir kitap bilmiyorum.

Moncrieff'in bilimsel kuşkudan marazi şüpheye yaklaşan kitabının iddiaları, ilaç şirketlerinin işbirlikçisi olmakla suçladığı psikiyatristleri, akıldışı 'güya' kanıtlarla ve de iftiraya varan suçlamalarla âdeta yaylım ateşine tutuyor. Moncrieff, antidepresanlardan antipsikotiklere kadar bütün psikiyatri ilaçlarının sadece yararsız değil aynı zamanda zararlı olduğunu ve insanı insanlıktan çıkararak etki ettiğini savunuyor. Yazara göre, psikiyatri hiç bir hastalığı tedavi edemiyor. Hastalar tekrar normale dönüyorlarsa, bu kendiliğinden oluyor. Psikiyatrik ilaçlar ise, bu kendiliğinden iyileşmeyi bozmakta, geciktirmekte ve hatta daha da ötesi kişinin beyninde kalıcı hasar yapmaktadır!?

Antipsikiyatri akımı, başlangıçta 68 hareketinin de etkisiyle psikiyatrik tedavinin demokratikleşmesine katkılarda bulunmuş ve psikiyatri hastalarının damgalanmasının önüne geçilmesine yardımcı olmuş bir hareket iken, sonraları psikiyatrik hastalık diye bir şey olmadığını, psikiyatri hastanelerinin birer hapishane, psikyatristlerin de 'gardiyan' olduğunu iddia edecek kadar ifrata düşmüştür. Bilindiği gibi Antipsikiyatri akımının önde gelen isimlerinden Szasz, psikiyatrik hastalık olmadığı iddiasını öyle ileri götürdü ki, hezeyan ve hallüsinasyonlarından dolayı suç işlemiş akıl hastalarına ceza indirimi yapılmamasını ve normal suçlularla aynı cezaların verilmesini bile savunabilmiştir! Burada unutulmaması gereken tüm sağlık çalışanları ( hekimler, psikologlar, hemşireler, SHU, vs) halkımızın sağlığı ve esenliği için çalışıyorlar. İlaç endüstrisi deher ne kadar kâr amaçlı kurulsa da, neticede halkımızın sağlığı için gayret gösteriyor. Yurtdışında Sir Stuart Montgomery, Joseph Beiderman, Charles Nemeroff gibi isimlerle ilgili ilaç endüstisinden bazı firmalarla ilişkileri konusunda yolsuzluk iddiaları yayınlanmış ve haklarında gerekli cezaî işlemler başlatılmış olup, bildiğim kadarı ile yargı safhasında olan bu davalar henüz neticelenmemiştir. Her meslek grubunda olduğu gibi sağlık çalışanları ve endüstrisinde de çürük elmalar olacaktır. Burada görev bağımsız savcılara ve Sağlık Bakanlığı müfettişlerine,meslek odalarına düşüyor diye düşünüyor, camianın tümünün töhmet altında bırakılmaması gerektiğine inanıyorum.
Tıp  eğitimi  çok uzun ( 6-7+2+4-5+2+1= 15-17 yıl), çok emek ve özveri gerektiren  (mecburi hizmetler, nöbetler vs.) bir egitim. Bir uzmanlık  35-40 yaşında bitirilebiliyor. Pahalı ve hata kabul etmez,hayati önemi haiz işleri  yapıyorlar.

Son yıllardaki basında yer alan haberler, vs ile  yine son yıllarda doktorlara  fiili saldırıların artması da  endişle verici ve bir şeylerin yanlış gittiğini gösteren bir kanıttır kanımca.

DOLAYISIYLA, KANAATİMCE:
HALKIMIZ VE SAĞLIK SEKTÖRÜ KARŞI TARAFLAR  DEĞİL, AYNI AMACA  ÖZVERİ  İLE HİZMET ETMEKTEDİRLER.

DEPRESYON  GERÇEĞİ: Antidepresanlar yerine plasebo mu kullansak?

Dünya Sağlık Örgütü (WHO)’ne göre depresyon, tüm hastalıklar arasında görülme sıklığı açısından dördüncü sırada olan,  tedavi  edilmediğinde  intihar  gibi çok ciddi riskleri taşıyan ve yaşam kalitesini  bozan  önemli  bir  ruhsal  bozukluktur.

Depresyonun  en  dramatik  komplikasyonu  intihar olup; depresyon vak’alarının %15 kadarı intihar nedeniyle  ölmektedir.  Tüm  intiharların  %70’i  depresyon vak’alarıdır. ABD'de intihar, ölüm nedenleri arasında 7. sırada yer almaktadır. Yine antidepresan ilaç tedavisinde ustalığın  önemini gösteren diğer bir kanıt da intihar edenlerin % 70'inin, son 6 aylarında birinci basamak hekimleri tarafından görüldüğü gerçeğidir.

Dünya Sağlık Örgütü tahminlerine göre depresyon 2020 yılında yaşam kalitesini bozan ve yetiyitimi oluşturan hastalıklar arasında birinci sırayı alacaktır.    Saha çalışmalarında  major depresyon yaygınlığı % 3- 5.8, bir yıllık prevalans % 2.6-6.2 ve hayat boyu risk erkekler için % 3-12, kadınlar için % 10-26 ve genel toplumda yaşam boyu prevalans % 15-17 kadardır. Sağlık Bakanlığı

Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünün başlattığı "Türkiye Ruh Sağlığı Profili" araştırması   ülkemizde 12 aylık depresif nöbet prevalansını kadınlarda % 5.4, erkeklerde % 2.3, tüm nüfusta % 4.0 olarak vermektedir.  Buna göre bir yıldaki depresyon olgusu sayısı  70.000.000 X %4= 2. 800.00  hasta vardır!  BU SAYIDAKİ HASTAYA PSİKOTERAPİ  UYGULAMAK İMKAN HARİCİDİR.

Depresyon tek bir klinik antite olmayıp, unipolar, bipolar, karma, disforik özellikli, ajite, retarde, atipik, psikotik özellikli ve melankolik, v.s. isimlerle adlandırılan  klinik  görünümlerinin  yanında,  depresyonun şiddeti  de  önem  arzetmekte  ve  geniş  bir  yelpazede dağılan ve hepsine de halk arasında ‘depresyon’ diye adlandırılan, depresyonun bu çok değişik klinik alttiplerinin her birinin tedavisinde antidepresan ilaçların ve yardımcı  ilaçların  seçimi,  ilaçların  dozu,  tedavi  süresi, v.s.  profesyonellik  ve  ustalık  gerektirebilen  hekimlik mesleğinin inceliklerinin yeterli ölçüde karşılanamadığı uygulamalarla da antidepresanların etkililiği konusunda  kuşkuların  çıkmasına  yol  açılabilmektedir.
Kirsch’in depresyon tedavisinde önerdiği:  4 seçeneğe göre:

1. Yan etkisi az SRI antideprsan ilaç kullanılması;
2. Spor yapılması,
3. Kitap okunması,
4. Psikoterapi yapılması,

Seçeneklerinden  ENERJİSİZ; İSTEKSİZ; BEZGİN; HALSİZ; İŞTAHSIZ; UYKUSUZ;TEDAVİ OLMAK İSTEMEYEN;ÖLMEK İSTEYEN; SÜREKLİ YATMAK İSTEYEN, TAMAMEN KABUĞUNA ÇEKİLMİŞ bir depresyonlu hastaya hangilerini yaptırabilirsiniz? İlacını bile veremediğimz haller var. O zaman EKT yapıyoruz.

Hikâye de: “ 100 değnek vurula” diye ceza kesen Kadı’ya adam: “Kadı Efendi ya sen hiç değnek yemedin, ya da sayı saymasını bilmiyorsun!”

Üstelik ilaç tedavisi psikiyatrik tedavilerin bir boyutunu oluşturur. Oysa psikoterapi özellikle kongnitif  yönelimli terapiler, kognitif hipnoterapi; beslenme tarzından spor yapmaya kadar  yanlış olan yaşam stilinin düzenlenmesi; stres faktörlerin azaltılması; aile ile işbirliği ve psiko eğitim denen hastanın ailesinin eğitimi, vs. çok yönlü yaklaşım şarttır.

Diğer bir husus ilaçların psikiyatri uzmanları tarafından verilmesinin gerekliliğidir. Konu komşu tavsiyesiyle psikotrop kullanılmamalıdır.

Yan etkileri diyabet yapıcı,cinsel işlevleri bozucu, maniye kaydırııcı,tedavini ilk zamanlarında ve gençlerde intihar düşüncelerini artırıcı advers etkileri unutulmamaılıdr. Bunları güvenle aşmak anca bir psikiyatri uzmanı kontrolunda olabilir.

Bunun önlemi reçetesiz ilaç satışının engellenmesinden geçmektedir.

Antidepresan etkinin ortaya çıkabilmesi 4-6 haftalık kullanım süresi gerektirir. Antidepresan ilaç tedavisi ise, ortalama 12 ay sürdürülmelidir. Hasta remisyona girdikten sonra antidepresan ilaç 4-6 ay tedavi dozunda tutulup, daha sonra idame dozuna geçilmelidir.

Bir yıl dolduğunda da antidepresan ilaç aylar içinde dozu tedricen azaltılarak kesilmelidir.
İlaç kesildikten sonra belirtiler  yinelerse,  antidepresan  ilacın  tekrar  başlanması ve 3-6 ay daha tedavinin sürdürülmesi gibi bilgiler artık herkesin bildiği klasikleşmiş bilgilerdir.

Depresyonlu hastaların  en az % 85’i antidepresan tedaviden yararlanır. Tedavi edilmeyen olgular ise 6-ay ile  iki yıl arasında  remisyona girerler. Antidepresan tedavi ve tedaviye erken başlamak ile bu süre kısaltılabilmektedir. Ayrıca depresyon yaşam boyu süren ve  alevlenme ve  nükslerle devam eden bir hastalıktır. Depresyonun zamanında ve  etkin tedavisi, intihar ve kronikleşmeyi büyük ölçüde engellediği gibi nüksleri de oldukça  azaltır. Nüksler zamanla  artmaktadır. Örneğin olguların   1/8’i ilk ay  ve ¼’ü de     3 ay içinde  ve toplam olarak zaman içerisindeki nüks oranları:

ilk ataktan sonra   %50,
 ikinci ataktan sonra % 70,
3. ataktan sonra ise    % 90 ‘dır. 

Antidepresan ilaç tedavisinin zamanından  erken bırakılması da nüksleri artırmaktadır. Örneğin bir yıldan önce ilaç kesilmesi ile bir yıl içinde yineleme olasılığı % 50 iken, antidepresan tedavinin remisyondan sonra bir yıl sürdürülmesi ile yineleme olasılığı % 10-15’e kadar düşmektedir.
 Bu da antidepresan ilaç tedavisinin önemini gösteren diğer bir kanıttır.Kirsch’in fikirlerine dayanak oluşturan çoğu çalışma  ise genellikle birkaç ay sürmüştür.

Antidepresanlar  yarım  asırdan  fazla  bir  süredir  güvenle kullanılmaktadır. Depresyon görülme sıklığının artışına rağmen intihar oranlarının 1990’lı yıllarda antidepresanların yaygın bir şekilde kullanılmasıyla nisbi olarak azalması da buna kanıttır. Aynı şekilde klorpromazin 1952 de psikozların tedavisinde kullanıldıktan sonra , biz de de en ünlüsü Bakırköy’den örnek verirsek zincirlere bağlanan, insulin koma tedavileri yapılan o zamanlar 2500 hastanın kalırken şimdilerde adli psikişyatride yatanları saymazsa  500 civarında   yatan hasta kalmıştır, yani bir zamanların DEPO AKIL HASTANELERİ BOŞALMIŞTIR. Hastalar topluma karışmış, bir çoğu çalışabilir hale gelmiştir.

İlaçlardan önceki tedavi(!) yöntemlerine örnekler

Plasebo  ve plasebo etki bazı hastalıklarda ortaya çıksa bile ( depresyon; ağrı bozuklukları, psikosomatik hastalıklardan irritabl kolon sendromu, bazı astım türleri, vs.) etkisi  çok uzun süreli olmamamktadır, ilk aylarda  iyi gelse bile sonradan  tekrarlamalar daha fazla olmaktadır.

Aslında en iyi plasebonun doktorun kendisinin oldugunu, good clincal practice ilkelerine göre her antidepresan (AD)nin aynı olmadığı, etki mekanizmaları, yan etkiler ve ilaç etkileşimleri vs yönlerinden farklı oldukları, ilk zamanlar bazilarininn anksiyeteyi , huzursuzluğu , hatta intihar düşlüncelerini  artirabileceklerini bu yüzden mutlaka   İYİ BİR PSİKOFARMAKOLOJİ BİLGİSİNE SAHİP; TERAPİ DONANIMLI PSİKİYATRİ UZMANI KONTROLU  ALTINDA  AD verilmesinin, aksi halde  FDA nin de uyardığı  gibi 24 yas altı gençlerde intihar ve saldirganlığı  artırdığını, buna karsilik erişkinlerde faydalı bulunmaktadır.

AD ilaçları  bırakırken  de çekilme belirtileri yapabileceklerini unutmamak gerekir!

Bilindiği gibi,   antidepresan ilaçlar  sadece depresyon tedavisinde değil, başka pek çok ruhsal ve bedensel  bozukluğun tedavisinde yaygın olarak hemen her uzmanlık alanından hekim tarafından  kullanılmaktadır. Bu, bazen bu ilaçların ‘kısmen kötüye kullanımını’ anlamına gelebilecek uygulamaları da içermektedir.   Doğru ve kesin  tanı konulup, ona uygun tedavini seçilmesi esas   olduğundan, özellikle psikiyatri dışı hekimlerin  özellikle SSRI grubu ilaçları reçetelendirmeler sonucunda alınan negatif cevaplar da antidepresanların etkililiği konusundaki kuşkuları artırır nitelikte  görülmektedir.

Diğer bir iddia olan  gebelikte ilaç kullanılması sonucunda doğumsal anomaliler gibi bozuklukların sadece gebelikte antidepresan kullanımı sonucunda değil;  röntgen ışınına maruz kalmaktan, tıbbı diğer branşlarında da kullanılan bir çok   ilaçla olabilmektedir.  Örneğin  en çok   kullanılan ilaçlardan  ağrı kesiciler, soğuk algıınlığı  ilaçları, antibiyotikler  ve hatta bazı vitaminler de dahil   sayılabilir.

Plasebo ve plasebo etkisi

Diğer bir konu da ‘plasebo etkisi’ gerçeğidir. Plasebo, ilaç araştırmalarında kullanılan aktif ilaca fiziksel olarak benzerken,aslında içinde etken maddenin olmadığı tablet, kapsul, ampul, merhem gibi ilacı taklit eden maddelere denmektedir. Depresyon   psikiyatrik hastalıklara arasında    plaseboya çok iyi cevap veren bir ruhsal  hastalıktır. Bu da araştırmalardaki aktif ilacın plaseboya üstünlüğünü kuşkulu hale getiren bir etkendir. Antidepresan ilaçlara  tedavi cevabı ortalama % 65-80 civarındadır ve   % 20-35 hasta  antidepresan tedaviye cevap vermez. Depresyon tedavisinde antidepresanların plasebo ile karşılaştırmalı çalışmalarda görülmüştür ki, depresyonda  plaseboya cevap oranı ortalama %-30-40 civarındadır. Halbuki psikotik hastalıkların plaseboya cevap verme oranı % 20-30 kadardır. Bu gözlemler nedeni ile klinik araştırmalarda plaseboya veya ilaç cevap veren olguların özellikleri belirlenmeye çalışılmaktadır. Zaten  bu raporun yazılmasına neden olan “Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration” başlıklı makalede de Kirsch ve arkadaşları tarafından antidepresan tedavilerin plaseboya göre orta derece bir üstünlükleri olduğu, yayınlanmamış verilerinde dahil edilmesi ile antidepresan etkinliğin daha da düşük olacağından hareketle FDA’de yayınlanmamış verileri de kayıtlı yeni kuşak antidepresanların plasebo karşısındaki etkinliğini metaanalitik çalışma ile incelenmesidir. Bu amaçla FDA’den 6 antidepresanın yayınlanmış ve yayınlanmamış veri setleri ile Medline taramasına dayalı kendi dışlama kriterlerine uygun bulunan çalışmaların veri setleri “Lipsey MW, Wilson DB (2001) Practical meta-analysis. Applied social research methods Volume 49. Thousand Oaks (California): Sage Publications. 247 p.” de geçen yöntemle birleştirilmiştir. Birleştirilmiş veri seti 4 yeni kuşak antidepresandan; fluoksetin (5 araştırma), venlafaksin (6 araştırma), nefazodon (8 araştırma)1 ve paroksetinden (16 araştırma) oluşmaktadır. Meta-analize alınan bu 35 çalışmada ölçümler ağırlıklı olarak depresyonun başlangıç şiddet derecesindeki değişmenin lineer olarak değerlendirilmesi ve bunların ilaç ve plasebo gruplarındaki farklarının araştırılmasına dayanmaktadır. Araştırmacılar antidepresan etkinlik için NICE tarafından önerilen, ölçüm aracındaki 3 puanlık düşüş gerekliliğini göz önüne alarak daha önceden de bildirildiği gibi (Khan A ve ark, Anst J) antidepresanların plasebo üzerine fark oluşturan etkisinin çalışmaya alınan hastaların depresyonunun şiddet derecesi ile ilişkisini tekraren ortaya koymuşlardır. Buna ilaveten kullandıkları metaregresyon analiz tekniği ile bu ilişkinin çalışmaya alınan antidepresan ilaçların depresyon şiddetine etkisinden ziyade, plasebonun depresyon şiddetine etkisi tarafından belirlendiğini bulmuşlardır. Çalışmada yayınlanmamış veri setlerinin de dahil edilmesini diğer çalışmalara göre yayınlanmama tarafgirliği( bias)ni gidermesi bakımından güçlü yönü olarak sunmuşlardır. Bu veri setine göre sadece ağır depresif hastalar değil, ama her hastaya çalışmaya alınan yeni kuşak antidepresanların,“diğer alternatifler”  de mevcutken  reçete etmeyi geçerli kılacak düşük bir kanıt bulunduğunu ifade etmişlerdir. Bu sonucun geçerliğini diğer antidepresanlara da uygulayabilmek için diğer antidepresanlarla yapılan çalışmaların da verilerinin açıklanması  gerekliliğine vurgu yapmışlardır.

Daha önceki çalışmalarla da gündeme taşınan konu Klein (1998) tarafından eleştirilmiş ve bu tür meta-analiz çalışmalarında ortaya çıkan sonucun antidepresandan plaseboya göre daha fazla fayda temin edildiğini gösteren çalışmalar kadar güçlü olmadığını öne sürülmüştür(Quitkin, Rabkin, Gerald, Davis, & Klein, 2000).

Gerek yurtiçinde gerek yurt dışında basına ve dolayısıyla kamuoyuna aktarılışı, etkililik( effectiveness) ve etkinlik ( efficacy) kavramlarının farkı2, plasebo etkisinin doğası, ve psikofarmakolojik araştırma metodolojisi gibi konularda inceliklere vakıf olması beklenmeyen bu kitle üzerinde antidepresanların etkin olmadığı gibi yanlış bir çıkarımla sonuçlanmaktadır. Kirsch’in  bu son meta-analizi de  dahil, bu kabil diğer çalışmalarına da  bakıldığında zaten ana tema,  antidepresanların etkisizliğini göstermek üzerine değil,  plasebo etkisinin çalışmalardaki farklı sonuçların nedenlerini ortaya koyan  araştırmalardır. Sadece depresyonda değil, diğer tıbbi durumlarda da plasebo etkisinin mahiyeti henüz anlaşılabilmiş değildir. Plasebo etkisi demek hiç etki görülmemesi demek değildir.  Kaldı ki, kendisi de  bir psikolog olan Kirsch,   yıllarca plasebo etkisinin doğası üzerine ve hatta plasebo etkiyi hipnoz ile ilişkilendirerek bu sorulara cevap aramıştır.
Hal böyle iken bu çalışmanın sonuçlarının kamuoyuna yansıtılışı sorunlar içermektedir. Bahsedilen meta-analiz de dahil benzerlerinin karşısında çok sayıda antidepresan etkinlik ve etkililiğini gösteren (meta analizler de dahil) araştırma bulunmaktadır.

Kirsch metodolojik olarak sorunsuz ve yayınlanmama taraflılığını da ortadan kaldıran son çalışmasında yukarıda özetlendiği gibi “ çalışmalardaki plasebo etkisinin  çalışmaya alınan hastaların depresyonlarının şiddet derecesi ile ilişkisini “ ortaya koymuşken bunun antidepresan ile plasebo arasında fark yok şeklinde anlamak, yorumlamak  ve kamuoyuna aktarmak sakıncalıdır.

İlaveten  Kirsch’in kendisinin de belirttiği gibi çalışmanın sınırlılıkları vardır. Bu çalışmada sadece 4 antidepresan ilaç bulunmaktadır. Trisiklik  antidepresan ilaçlar, MAOI’leri, hatta diğer SSRI’lerini1 bu çalışmaya dahil edilmemiştir. Dolayısıyla plasebo etkisinin depresyon şiddeti ile ilişkilendiren bu çalışma sonucu diğer antidepresanlar çalışmaya dahil edilemediği için bu çalışma  sonuçları oldukça zayıf kalmaktadır.  

DİPNOTLAR:

1. Kirsh daha baştan venlefaksin’in SSRI grubunda göstermek suretiyle büyük bir hata yapmıştır. Bilindiği gibi venlafaksin, SSRI’ler gibi sadece serotonin geri alım inhibisyonu değil aynı zamanda norepinefrin geri alım inhibisyonu yapan  “dual= çift” etkili bu yüzden de SNRI ( serotonin norepinefrin reuptake inhibitörü) denen ayrı bir gruba dahil antidepresandır. Nefazadon ise, bambaşka bir gruptan ve halen kullanılmayan, yan etkileri nedeniyle kullanımdan çekilen başka  bir antidepresandır.

2-Etkililik(effectiveness),   etkinlik ( efficacy)  ve yan etkiler( side effects)’in toplamını içermektedir. Genellikle RCT( randomized clinical trial)s  olarak kısaltılan ve adlandırılan  klinik deneyler   rastgele seçilmiş hastalardan oluşmakta ve sınırlı zaman diliminde yapılmakta ve gerçek hayat şartlarının kısmen etkilerinden kısmen uzak  yapıldığından genellikle etkinlik ( efficacy) temelli yapılmakta bu da, gerçek hayat şartlarında karşılaşılan yan etkilerin ( gıda etkileşmeleri, alkol, sigara kullanımı, v.s.)  daha az rastlanmasıyla sona ermektedir.  Bu nedenle  Amerikan Millî Akıl Sağlığı Enstitüsü ( The National Institute of Mental Health = NIMH)  son yıllarda  kendisinin finanse ettiği psikotroplarla ilgili  bir çok ilaç çalışmasında (   CATIE=Clinical Antipsychotic Trials in Intervention Effectiveness; STEP-BD  = Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder; (STAR*D =Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression ) , v.b. gibi çok merkezli, denek sayısının fazla olduğu, gerçek hayat  şartlarından soyutlanmamış  daha uzun süreli takip çalışmalarını düzenlettirmiştir. Bu çalışmalarda daha çok etkililik(effectiveness) belirlenmeye çalışılmıştır.