Son çeyrek yüzyılda, psikolojik travmanın yol açtığı en çok bilinen ruhsal bozukluk olan ve Güneydoğu Anadolu'daki terör ve bu terörün ortaya çıkardığı disosiyatif bozukluklarla ve bunlardan en çok görülenleri olan akut stres bozukluğu (ASB) ve posttravmatik stres bozukluğu (PTSB) olguları ile uğraşırken; ondan daha dehşetengiz ve Türkiye nüfusunun yaklaşık 1/3'nün ikamet ettiği bir alanda "17 Ağustos 1999 Marmara" ve "12 Kasım 1999 Bolu-Düzce" depremleri afetleri meydana geldi. Bu afetlerin ortaya çıkardığı ve çıkaracağı yeni disosiyatif bozukluk olgularının sayıları ve boyutları tam olarak bilinmemekle beraber, oldukça büyük çapta olduğu ilk izlenimlerden ve elde edilen verilerden anlaşılmaktadır.
Yine disosiyatif bozuklukların etyopatogenezinde rol aldığı iddia edilen ve bu iddia ile ilgili çok sayıda kanıtlar da gösterilen psikolojik travma, bu gibi travmatik olaylarla karşılaşan insanların yaklaşık dörtte birinde görülen disosiyatif bozukluklarla hipnotik fenomenlerin ilişkileri ve disosiyatif bozuklukların tedavilerinde hipnozun yeri konuları giderek önem kazanmaktadır. Bu nedenlerle, disosiyatif bozuklukların tedavilerinde hipnozun yeri konusu ayrı bir yazı tutacak kadar geniş olduğundan, bu yazıda sadece Türkiye gündemini ve Türk psikiyatrist ve psikologlarını en az elli yıl daha uğraştıracak gibi gözüken travmanın etkileri ve özellikle akut veya kronik disosiyatif bozuklukların etyopatogenezindeki rolü ile travmatik yaşantılarla hipnotik fenomenlerin ilişkileri irdelenecek ve bu konudaki literatür gözden geçirilecektir.
DSM-IV, PTSB tanısında travmanın objektif ve subjektif etkilerinin ayırımını, hem travmatik olayın doğasını ("gerçek veya gerçekleşebilecek ölüm ya da ağır yaralanma tehdidi ya da bireyin veya başkalarının fiziksel bütünlüğüne yönelik tehdit") hem de bu olay karşısındaki bireysel tepkiyi ( "şiddetli korku, çaresizlik veya dehşet hissi " ) belirterek yapmaktadır( 1,2).
DSM-IV tanı ölçütlerinde de belirtildiği gibi, travmatik olaylar sırasındaki ve sonrasındaki disosiyatif yaşantılar çoğu zaman, affektin dikkat çekecek şekilde yokluğuyla karakterizedir. Bu affekt eksikliği çoğu kez, emosyonel veya psişik uyuşma olarak tarif edilir ve affekt sınırlanması, emosyonel tepkinin yokluğu, diğerlerinden kopmak veya diğerlerine yabancılaşmak ya da her zamanki aktivitelere karşı ilgisizlik gibi semptomlara neden olur. İlk yayınlarda "savaştan kaynaklanan şok" ya da "akut savaş nevrozları" olarak sözü edilen bu semptomlar daha sonra, ASB veya PTSB tanısının şekillenmesine katkıda bulunmuştur. Bugün için psişik uyuşmanın DSM-IV'teki ASB veya PTSB tanısında geçerli semptomlar kimliğini taşıması, söz konusu disosiyasyonun, söz konusu tanılarda normal affektif tepkilerin bozulması şeklinde bulunabildiği izlenimini vermektedir(3).
ASB tanısı için, travmatik stresi izleyen 1 aylık süre içerisinde bir zorlama, bir sakınma ve bir de aşırı uyarılma semptomuyla birlikte olmak üzere en az 3 disosiyatif semptomun (uyuşma, amnezi, çevrenin daha az farkında olma, depersonalizesyon veya derealizasyon) varlığına ihtiyaç vardır. Posttravmatik affektin emosyonel uyuşma ve reaktivitenin olmamasıyla, aşırı uyarılma ve hiperreaktivite arasında gidip gelmekte olması söz konusu disosiyatif süreçlerin işe yaramadığı ya da yalnızca, kısmi etkinlik gösterecek şekilde zaman zaman faaliyet gösterdiği kanısını oluşturmaktadır(4).
Disosiyasyon, normalde bir bütün oluşturan ve bilinçli farkında olma fonksiyonunun erişebildiği algılama, duygular, anılar ve kimlik gibi mental süreçlerin; birbirinden ayrılması olarak tarif edilebilir (5). Disosiyasyon, etkilenen psikolojik alanlara bağlı olarak çeşitli şekillerde gözükebilir. Örneğin bir bireyde disosiyasyon, spesifik bir psikolojik alanın içeriğinde belirebilir ve bireyi, kendi fenomenolojik dünyasında genellikle mevcut deneyimlerini bilinçli olarak yansıtamaz duruma sokabilir (örneğin histerik körlük,sağırlık, amnezi). Birey bu deneyimlerinin farkında bile olsa, bunlarda bir niteliksizlik ve bunlarla kendi arasında bağlantı kuramama durumu (depersonalizasyon, derealizasyon, füg durumları) ya da bireyin kendi iç deneyimlerini veya eylemlerini dışa vurduğunda istemli olarak kontrol edememesi (PTSB flashback'leri, davranışsal otomatizm, cinnet durumları) söz konusu olabilir ( 1 ).
Kihlstrom(6) , bilinçlilikte, farkında olma fonksiyonunun ve istemli kontrol fonksiyonunun anahtar rolü oynadığını; disosiyatif semptomların ise bu süreçlerden birinin ya da her ikisinin bozulmasını temsil ettiğini öne sürmüştür. Bizce bu, yerinde bir görüştür ve bundan sonraki satırlarda disosiyasyonla bağlantılı psikolojik bozuklukları kısaca tanımlamak amacıyla "dissosiye farkında olma fonksiyonu" ve "dissosiye kontrol fonksiyonu" deyimlerini kullanacağız.
Hipnoz ise, yapılandırılmış kontrollu bir disosiyasyondur (7) ve çevrenin bilincinde olmanın ve kritik kontekstüel değerlendirmenin nispi olarak askıya alınmasıyla birlikte ortaya çıkan, uyarılmış bir fokal konsantrasyonun söz konusu olduğu, kontrollu ve yapılandırılmış bir disosiyasyon olarak kabul edilebilir(8,9 ). Hipnozda disosiyasyona ek olarak, hipnotizabilite (=suggestibilite= telkiniyet veya etki altında kalma) ve dalgınlık(=absorption) şeklinde iki komponent daha vardır(1).
Hipnotizabilite (=suggestibilite = telkiniyet veya etki altında kalma) hipnozun üçüncü yönü, sosyal olaylara artmış bir tepki vermek olarak tarif edilmiştir . Bu özellik de, aşağıda açıklanacak dalgınlık( absorption)'taki odaklanmış farkında olma fonksiyonundan kaynaklanıyor olabilir; çünkü hipnoz durumunda bulunan bir kişi, farkında olma fonksiyonunun yalnızca bir veya iki yönü üzerinde odaklanmış durumdadır (ve bu nedenle de) deneyimlerinin anlamlarını kritik olarak daha az yargılar veya değerlendirir (9).Sonuç olarak, hipnotize edilen kişi iradesinden yoksun değildir ama bunu kullanma veya bunun farkında olma fonksiyonu azalmıştır (9,10,11).
Disosiyatif semptomatolojinin nasıl geliştiğini anlayabilmek için psikolojik faktörlerle çevre faktörleri arasındaki bir etkileşim gözüyle görmekte fayda vardır. Bu modeldeki psikolojik faktör, klinik ve nonklinik popülasyonlarda normal olarak dağıldığı (12,13) ve disosiyatif semptomatolojinin gelişmesine eşlik ettiği (14,15,16) gösterilmiş olan, hipnotizabilite kapasitesi dir. Kalıtsal olduğunu gösteren bazı kanıtlar da mevcut olduğundan (17) hipnotizabilite, biyolojik olarak belirlenmiş bir komponente sahiptir. Hipnotik kapasitenin yaşam boyunca aynı düzeyde olmadığını belirtmek gerekir; bu kapasite, çocukluk çağının ortalarından (5 yaş dolayından) itibaren, erken adolesan çağına (10-14 yaş dolayına) kadar artar ve daha sonra da kognitif gelişme, formal operasyonlar yönünde gerçekleşip erişkin yaşta stabilize oldukça azalır (18,19). Hipnotizabilite, erişkin çağda nisbeten stabil bir eğilimdir (12,13,20) ve kitap okumak veya bir film seyretmek gibi günlük aktiviteleri sırasında hiçbir zaman tamamen dalgın duruma gelmediklerini bildiren ve formal hipnoza tamamen dirençli olan normal bireylerden, kendiliğinden trans durumlarına geçmeye eğilimi olan ve hipnotik endüksiyona ve önerilere ileri derecede elverişli olan bireylere ( "grade 5 sendromu" 12,21)kadar değişik derecelerde mevcut bulunabilir. Hipnotizabilite nin bu gelişimsel seyri, çocukları ve adolesan çağındaki gençleri disosiyatif yaşantılara özellikle yatkın kılabilir ve ve bu yaşlardaki bireylerin disosiyasyonu, bir savunma aracı olarak kullanmalarına neden olabilir. Bu modelde stresi yaratan çevre faktörü ya da stresor (yani travmatik yaşantı), dışarıdan gelen bir travma ya da intrapsişik bir sıkıntı olabilir. Yapılan araştırmalar, ağır travmatik olaylarla disosiyatif semptomatolojinin, özellikle de DKB'un (7,18), akut stress bozukluğunun (22) ve PTSB 'nun (14,23,24) gelişmesi arasında net bir beraberlik bulunduğunu göstermiştir . Bir olayın ne derece travmatik etki yapacağı, olayın çok sayıdaki objektif karakteristikleri ve örneğin kökeni (insan yapısı ya da doğal olması), temasın şiddet derecesi (25); ayrıca da daha önceki travmatik ve psikiyatrik anamnez (26) ve travmaya hemen ilişkin affektif tepkiler ve anlam ) gibi subjektif faktörler tarafından belirlenir(1,19).
Dalgınlık (absorption), ileri derecede odaklanmış bir dikkat durumunu temsil eder; burada birey tamamen deneyimlerinin; algılama, fikir ya da bellek gibi yalnızca bir tek boyutuyla meşguldür (8,9,27). Bu dikkat daralması, bilinçli durumda normal olarak bulunabilecek diğer deneyimlerin uzaklaştırılmasıyla sonuçlanır. Janet, bunu "bilinç alanının büzülmesi" olarak tarif etmiştir (28). Örneğin; zihnini tamamiyle meşgul eden bir film seyretmekte olan birey, kendini izlemeyi geçici olarak yitirebilir (örneğin kendisinin soğuk bir sinema salonundaki rahatsız bir koltukta oturarak zevk alınabilecek bir filmi izleyen bir birey olduğu gerçeğini farketmiyor olabilir) ve yapmakta olduğu işin (örneğin patlamış mısır yediğinin) farkında olmayabilir (1 ). Bireyin dikkati tamamen, meşgul olduğu, dar, sınırlı deneyime dönmüş durumdadır ve bireyin kendi kendisini yansıtan, algısal, affektif ve davranışssal bilgiler, geçici olarak erişilemez durumdadır. Disosiyasyon, dalgınlığın hipnotik komponentidir. Disosiyasyon deyiminin bazı normal ve patolojik durumların tanımlanmasında kullanılması, ayrıca da bir hipnoz komponenti kimliğini taşıması ilk bakışta karışık gibi gelse de biz bu deyimin, kontrol altına alınabilmek ve fonksiyonları aksatmak gibi diğer yönleriyle birbirlerinden farklı bile olsalar, aynı psikolojik sürecin çeşitli derecelerini kastettiğinine inanıyoruz (1,15,29).
Hipnozdaki şiddetli dalgınlık iki tip dissosiasyonla sonuçlanabilir: bunlardan biri içeriğin disosiyasyonu ve diğeri de çevre disosiyasyonu olarak adlandırılır (8,9,30). İçeriğin disosiyasyonu deyimiyle, dalgınlık durumunda ön plana yükselmiş olan dikkat odağı, diğer materyalin, farkında olma fonksiyonunu artık etkilemedikleri, bilinçliliğin periferisine itilmesi kastedilmektedir. Çevre disosiyasyonu ise, dalgınlık sırasında daralan dikkat odağının, daha yüksek reflektif kognitif fonksiyonları ve süreçleri askıya aldığını ve normal koşullarda düşünceleri veya eylemleri kontrol edecek ya da dizginleyecek distal çevre bilgilerinin de aynı şekilde askıya alındığını kastetmektedir. Çevresel ve kişisel çevredeki bu disosiyasyon bireyin, hipnozu uygulayan kişinin düşünceleri gibi dış kaynaklı sosyal uyaranlar (duyarlılık) veya kendi iç, dışa yansımayan, bilinçsiz süreçleri (otomatisite) tarafından kontrol altına alınmaya ileri derecede elverişli duruma geçmesiyle sonuçlanabilir. Her iki durumda da birey bir iradesizlik duygusuyla, kontrol edilemez olduğu veya başka biri tarafından kontrol ediliyor hissine kapılır. Hipnoz durumundaki içerik ve çevre disosiyasyonu, psikopatolojideki disosiyasyonu karakterize eden disosiye farkında olma fonksiyonuna ve disosiye kontrol fonksiyonuna analog kabul edilebilir (9).
Disosiyatif semptomlara gelince; herhangi bir zamandaki disosiyasyon eşiği, hem hipnotizabilitenin hem de travmatik deneyimin psikolojik bir eşitlikteki nispi düzeylerine bağlı olabilir. Travmaya tepki olarak hipnotizabilite düzeyinin ve disosiyasyonun prospektif olarak incelendiği herhangi bir çalışma yapılmamıştır ama, hipnotizabiliteleri ileri derecede düşük olanların, gerçek anlamda herkesi travmatize edecek bir olay (örneğin kurbanların %90'dan fazlasında kısa süreli PTSB belirtileri görülen 31 ırza tecavüz eylemi) karşısında bile disosiyasyon sergilememektedirler. Aksine hipnotizabiliteleri ileri derecede yüksek olanların ise (grade 5 sendromu) vakalarında travmatik provokasyon mevcut olmasa bile disosiyasyon gelişebilir ve bu gibi kimseler bir travma karşısında çok daha şiddetli disosiyatif semptomlar gösterebilir(1).
Disosiyatif bozukluk uzmanları son 20 yıl içerisinde, disosiyatif kimlik bozukluğu(DKB)'nun, kronik bir posttravmatik stres sendromu olduğu görüşünde birleşmişlerdir (19,32,33). DKB'da aynı bireyde, davranışları tekrar tekrar ele geçiren, herbirinin kendine özgü algılama ve tepki gösterme özellikleri olan en az iki farklı alter kişiliğin varlığının tesbiti demektir. DKB gerçi bellek ve kimlikteki şiddetli bir bozukluk olarak tanımlanırsa da birçok araştırmacı, özel affektif durumların çoğu zaman kognitif içerik ve farkında olma fonksiyonuyla bölümlendiğine dikkati çekmişlerdir(1).
Birçok teorisyen, kimliklerin şiddetli travmatik sıkıntılarla başedebilmek amacını güden disosiyatif tepkiler olarak geliştiğine ve emosyonel durumunun sonraları tekrar aktive olmasının, bununla mücadele etmek amacıyla geliştirilmiş olan kimliğin yeniden sahne almasıyla sonuçlandığına inanmaktadır. Bliss (16), ifade bulmak için kimlikler/kişilikler gelişmesine yol açabilen, bir düzineden fazla emosyonel yaşantı saymıştır. Bliss'e göre "değişik bir egonun aktive olması ya da ortaya çıkması genellikle kişinin bizzat kendisinin yoğun bir emosyonel durum içerisinde olduğuna işaret etmekte ve bu emosyonel durumun, daha önce özelliği öfke, korku, red, yalnızlık ya da yetersizlik duygusu olan bir kişiliğin özelliği olduğunu göstermektedir. Bu durumda affekt, disosiyatif kimlik bozukluğundaki birçok disosiye kimliğin hem gelişmesine zemin hazırlamakta hem de bunların anlamını belirlemektedir. Kluft ise(34), DKB'nu geçmişe gömülmüş travmaların ve tecrit edilmiş affektin söz konusu olduğu bir durum şeklinde yorumlamıştır(1).
Bliss (16, 21) ve Spiegel D ve Cardena (8), DKB'nun; hastadaki, psikolojik ya da fiziksel bir tehlike karşısında kendiliğinden ortaya çıkan ve "farkına varılmamış, kötüye kullanılan self-hipnoz" olduğunu öne sürmüşlerdir (21). Bliss'e göre kendiliğinden gerçekleşen bu oto-endüksiyon, premeditasyonsuz olarak hızla ortaya çıkan bir trans durumuyla sonuçlanmakta ve "maksatsız olarak şekillenen bu kötüye kullanım, söz konusu hastalığın primer semptomu olarak gözükmektedir" (21).
DKB vakalarının katıldığı birçok çalışmada hastalardaki ortalama hipnotizabilite düzeylerinin, diğer psikotik gruplara ve normal kontrollara kıyasla dikkat çekecek kadar yüksek bulunması, bu görüşle bağdaşmaktadır(35, 36, 45).
Bellek bozuklukları, posttravmatik durumların karakteristik özellikleridir. Gerçekten de amnezi; travma geçirmiş popülasyonlarda (37) ve bu arada savaşa katılmış askerlerde , konsantrasyon kamplarından sağ kurtulanlarda ve işkence, tecavüz ve çocukluk çağındaki fiziksel veya cinsel kötüye kullanım vakalarında belgelenmiştir. Brown (38), travmatize bireylerden oluşan popülasyonların üçte bire kadar çıkabilen bir bölümünde travmatik olayın, hiç ya da kısmen anımsanmadığını gözlemlemiştir. Travmanın önemli bir yönünün anımsanamaması, gerek ASB, gerekse PTSB teşhisinde kardinal bir semptom olarak işe yarar. Vietnam savaşına katılan eski askerler arasında amnezi, PTSB vakalarının, PTSB vakası olmayanlardan ayırt edilmesini sağlayan semptom olarak görülmüştür ( 39). Vietnam gazilerinde çocukluk çağındaki kötüye kullanım eyleminin şiddet derecesinin, erişkin yaşta savaşla bağlantılı travma amnezisinin gelişeceğini haber veren bir tahmin faktörü olduğu bulunmuştur (19). Ayrıca tecavüz kurbanı kadınlardan 3 aylık izleme sırasında PTSB teşhis edilenlerin travmadan hemen sonrasına ait bellek bozukluklarına rastlanma olasılığının, PTSB gelişmeyen tecavüz kurbanlarına kıyasla anlamlı şekilde daha fazla olduğu görülmüştür (31). Bu çalışmalar PTSB'daki bellek ve bilgi işlemde patolojik prosesin öncelik taşıdığı izlenimini vermektedir(1).
PTSB'daki travmatik bellek içeriği disosiyasyonuna çoğu zaman, hipnotik fenomenleri akla getiren diğer özellikler eşlik eder (14, 40, 41) ve bu durum, söz konusu popülasyonun hipnotizabilitesinin çok yüksek oluşuyla da bağdaşır (14,42). Travmatik deneyimin bazı bölümlerine ait selektif amnezisi olan hastaların, aynı olayın diğer yönlerini de tam ayrıntılı olarak anımsayamaması, kişinin travmatik olay sırasında dalgın olabileceği izlenimini vermektedir (41). Dahası, sonraki zorlayıcı birikimler, travmatik geriye dönüş (=flashback')'ler ve travmatik olayı yeniden yaşama atakları da, hem bilinçli dikkati perçinleme kapasiteleri ve hem de son iki durumda, olayın geçmişte cereyan ettiğinin farkında olunmaması bakımından dalgınlığı işaret etmektedir. Bu dalgınlık durumlarından herbiri, o andaki mental durumda da bazı dissosiasyonun söz konusu olduğunu göstermektedir. Daha önce de söylediğimiz gibi travmayla bağlantılı çevredeki olaylara karşı artmış bir duyarlılığın varlığı, hipnotik durumlardaki telkinlere elverişli olmaya benzemektedir. Bu semptom, önceden anlatılan ve dalgınlığa neden olan zorlayıcı bellek durumlarını davet edebilmesi nedeniyle, disosiye bellek açısından özel bir önem taşır(1).
Bazı PTSB vakalarındaki travmatik geriye dönüş (=flashback')'ler veya semptomların tekrar yaşanması, hipnozla meydana getirilen hallüsinasyonların patolojik analogudur. Bu ataklar sırasında hasta birkaç saniyeyle saatler arasında değişebilen bir süre boyunca disosiye durumda kalır ve travmatik olayı anımsadığını değil de, o anı aynen, yeniden yaşadığını hisseder. Bu durum olasılıkla, güçlü bir pozitif hallüsinatuvar durumu -belleğin içeriği yönündeki, son derece güçlü, o andaki diğer bütün algılamaların disosiye olduğu ve kişinin anılarla o anki durumu ayırt etme kapasitesini geçici olarak kaybettiği bir dalgınlık durumunu- yansıtır. Bu şekilde geriye dönüş ya da olayın yeniden yaşanması, travmayı anımsatan çevre uyaranları etkisiyle gerçekleşebilir (43) ve asıl olaydan yıllarca sonra bile görülebilir (44). İstenmeyen ve ileri derecedeki bir dalgınlık şeklinde olan bu deneyimler, kontrol edilemeyen otohipnozun bir yönünü temsil ediyor olabilir; PTSB hastalarındaki hipnozabilite düzeylerinin son derece yüksek olduğunu doğrulayan birçok çalışmanın bulguları (15,42,45,), bu savımızı desteklemektedir(1).
Çocukluk çağında şiddetli fiziksel cezalara çarptırılmak gibi erken travmatik deneyimlerin, normal popülasyonlarda (46,47), ve klinik popülasyonlarda (29,48) artmış hipnotizabiliteye katkıda bulunabildiği izlenimini veren kanıtlar vardır. Eğer bu ilişki gerçekse, disosiyatif kimlik bozukluğu (DKB) vakalarının anamnezlerinde çoğu zaman mevcut olan, tekrarlanan cinsel ve fiziksel kötüye kullanım ve yüksek düzeyde hipnotizabilite şeklinde genellikle karşımıza çıkan bulgulara ışık tutabilir (16,18,20,49,50). Bu gruptaki yüksek düzeyde hipnotizabilitenin, disosiyatif kapasitesi doğal olarak yüksek bulunan bireylerde cezalandırıcı bir ortam içerisinde DKB gelişme olasılığının yüksek olduğu; buna karşılık benzer ortamlarda bulunan, ancak hipnotizabilite düzeyi düşük olan diğer bireylerde ise daha başka psikopatolojilerin daha çok geliştiği, çoğu zaman kabul edilir(51).
Çocukluk çağı gelişme dönemindeki fiziksel veya cinsel kötüye kullanımın disosiyatif süreçleri harekete geçirmesi, özellikle mümkündür. Tekrarlanan travmalar karşısında hipnotizabilite ve bunun yol açabildiği disosiyasyon, mücadele aracı olarak aşırı miktarda kullanılabilir ve daha sonra da iyice gelişerek kendisini, sürekli disosiyatif semptomlar şeklinde gösteren bir savunma tarzı şekline bürünebilir (18,20,29,50). Bazı gözlemciler özellikle de DKB söz konusu olduğunda disosiyasyon eğiliminin, kötüye kullanımla ilgisi olmayıp yalnızca stres doğuran ve daha önceki disosiyatif reaksiyonlara zemin hazırlamış durumlara affektif bakımdan ya da başka bakımlardan bağlantılı durumları da kapsayacak şekilde yaygınlaşabileceğini öne sürmüşlerdir (50). Böylelikle disosiyasyon, nispeten gelişigüzel kullanılan bir savunma mekanizması haline gelebilir(1).
Disosiyatif deneyimlerin çoğu zaman, hayal kurmak gibi normal, sık rastlanan, zararsız bir evreden başlayarak DKB gibi, ender görülen, patolojik bozukluklarla devam eden bir süreklilik içerisinde yer aldığı kabul edilir (51-53). Bu sürekliliğin yalnızca söz konusu durumlar arasındaki fenotipik benzerliği mi yansıttığı, yoksa otohipnoz gibi, arka planda yer alan gerçek bir ortak mekanizmanın göstergesi mi olduğu, henüz kanıtlanabilmiş değildir. Bu olasılıkların ikincisi daha mantıklı gibi görünmektedir(1).
Patolojik disosiyasyonun en göze çarpan belirtisi anımsanamayan anılardır. Ancak patolojik disosiyasyonda bilinçli farkında olma fonksiyonunun kontrol edilmesiyle sınırlanan belirtiler de vardır. Disosiyatif bozukluklar, birçok alanı birlikte ilgilendiren disosiyatif süreçleri kapsar. DKB'nu karakterize eden, düzelmesi olanaksız affekt ve bellek disosiyasyonu, bunun açık bir örneğidir(1).
Amnezi ise, disosiyatif bozuklukların temel bir özelliğidir. Janet'e göre (28) amnezi, bütün histerik somnambulistik durumların başlıca psikolojik karakteristiğidir ve birbiriyle bağlantılı olan anılar, hisler, düşünceler algılamalar gibi mental olayların; kişiliğin eksekütif kontrol fonksiyonlarındaki azalmadan kaynaklanan patolojik disosiyasyon sürecinin bir bölümünü oluşturur. Bu gibi disosiyasyonlar, farkında olma fonksiyonunun içeriği üzerindeki kontrolun kaybına, karmaşık otonom düşünce alt-sistemlerinin gelişmesinin engellenmesine ve bu sonuncunun, kişinin kendi deneyiminin bir bölümü olduğunun anlaşılamamasına, bilinememesine yol açar. Janet (28) ayrıca "bellek kaybı yalnızca somnambulizm dönemini, deliryum sahnesini kapsamaz; aynı zamanda deliryumu başlatan olayı, bununla bağlantılı olan bütün gerçekleri ve bununla ilişkili bütün hisleri de kapsar" demektedir. Patolojik ve patolojik olmayan disosiyasyonları birbirinden ayırt etmek amacıyla Nemiah (54), disosiyatif bozukluğun genellikle kişisel kimlikte önemli ölçüde değişikliklerle ve disosiye durumda cereyan eden olaylar konusunda tam ya da kısmi bir amneziyle birlikte bulunduğunu öne sürmüştür(1).
Amnezi, belleğin bazı spesifik içeriğine erişilememesiyle karakterizedir. Burada disosiyasyon, belirli bir süreyle ya da olayla çevrelenebilir ya da kişinin bütün otobiyografik belleğini içerecek şekilde, daha kapsamlı olabilir. İkinci durumda hastalar genellikle kişisel kimlik kaybından söz eder; bazı vakalarda kimlik, temel nitelikleri kendi kendinin farkında olma durumundaki her değişiklik sırasında toplanan anılar tarafından belirlenen, bir veya daha fazla sayıda "yeni" kimliğe bölünür (disosiyatif füg veya DKB). Disosiyatif kimlik kaybı, saldırıya uğrayan kişinin silahı hatırlaması, ancak saldırganın yüzünü hatırlamamasında olduğu gibi (55), yalnızca dış uzaysal ve zamansal faktörlerin değil, herşeyin bölümlenmesi olarak kabul edilebilir(1).
Otohipnozun patolojik disosiyatif durumlara olan katkılarıyla ilgili incelememizi tamamlamak için; telkinle ya da kendiliğinden gerçekleşen amnezideki hipnotik trans fenomenini, yaş küçülmesini ve "gizli gözlemci(=hidden observer)" etkisini anlatacağız. Bunların herbiri, bellek ve kimlik disosiyasyonuyla özel bağlantılara sahiptir(1).
Hipnotik durumlardaki amnezi fenomeni, telkinle ya da kendiliğinden gerçekleşen olmak üzere iki çeşit olabilir. Posthipnotik telkinle sağlanan amnezi, represyonun deneysel analogu olarak ve gerek bellekteki, gerekse diğer deneysel alanlardaki disosiyatif süreçleri incelemek amacıyla yaygın şekilde kullanılmıştır. Amnezide disosiye olan materyal, hipnoz sırasında gerçekleşen olaylar ya da hipnozu uygulayanın belirlediği başka materyal olabilir. Hipnotik amnezi, yalnızca unutmaktan ibaret değildir(56-58). Hipnozun en bilinen karakteristiği olmasına karşılık hipnotik materyal konusundaki kendiliğinden amnezi, gerçekte oldukça enderdir ve hipnoz uygulanabilen kişilerin %10'undan daha küçük bir bölümünde gözlemlenir (59). Bu çeşit amnezi, hipnotik kapasiteleri en yüksek olan hastaların (örneğin grade 5 vakaların 12) ayırt edilmesinde kullanılan temel kriterlerden biri olarak kabul edilmektedir. Öte yandan, hipnotize edilebilen insanların üçte bir kadarı, telkin edilen posthipnotik amneziye pozitif cevap verir (59). Hilgard ve Hilgard (60) amneziyi, hipnozun ve disosiyasyonun merkezi bir özelliği olarak görmekte ve örneğin hipnozun ağrı hissini kontrol altına alabilme konusundaki etkinliğini, bununla açıklamaktadır (yani hasta ağrı algılamasını, bu algılama gerçekleşmeden önce unutur) (1).
Frischholz ve arkadaşları (35), farklı psikiyatrik grupların (disosiyasyon, şizofreni ve ruhsal durum bozukluğu vakaları ve normal insanlar) hipnoza ne derece cevap verdiğini inceleyen bir çalışmada, disosiyatif bozukluk vakalarının amnezi konusundaki posthipnotik telkinlere, diğer gruplara kıyasla daha fazla cevap verdiğini bulmuşlardır. Bizim bulgularımız da bu yöndedir(45).
Bellek bozuklukları, hemen bütün patolojik disosiyatif durumların en dikkat çeken yönü olabilirse de daha yakından gerçekleştirilecek bir fenomenolojik inceleme, bu tablolardan birçoğunun temelinde affekt disosiyasyonunun yer aldığı izlenimini vermektedir. Bazı koşullarda mevcut tehlikeye eşlik eden derin affekt, kognitif fonksiyonun devam ettirilmesini sağlamaya yönelik olarak uyuşma ve veya dalgınlık gibi disosiyatif durumları davet edebilir. Kontrol altında olmayan bu disosiyatif süreçler yalnızca o andaki affektif reaksiyonları sınırlamakla kalmaz, ayrıca travmayla ilgili anıları, bu deneyimlere eşlik eden ağrılı duyguların ve anlamların sürekli izolasyonunu sağlamak amacıyla bilinçli belleğin ötesinde saklanmasını da sağlar. Affektif içeriğin bu disosiyasyonları da, travmatik materyalin uzun dönemde kognitif işlem görmesini aksatabilir (63,84).
Hipnozla meydana getirilen görsel, işitsel; koku almayla, tat almayla ve dokunmayla ilgili hallüsinasyonlar, algılama sürecinin trans durumundaki dissosiasyonunu gösteren iyi örneklerdir. Bu fenomenler pozitif hallüsinasyon (yani mevcut olmayan uyaranların algılanması) ve negatif hallüsinasyon (mevcut uyaranların algılanamaması) şeklindedir. Pozitif ve negatif hallüsinasyonlar, algılanma bakımından aralarında bağımlıdır. Aslında mevcut olmayan bir koltukta oturan kişinin algılanması pozitif hallüsinasyona; kotukta oturan kişinin orada olmadığının algılanarak, koltuk boş zannedilip kotukta oturan kişinin kucağına hipnozdaki şahsın oturması ise negatif hallüsinasyona güzel birer örnektir.Burada algılanan içeriğin bu bölümünün disosiyasyonuna ihtiyaç vardır. Hilgard (75), bir kişinin oluşturabileceği pozitif ve negatif hallüsinasyon sayıları arasında orta dereceli bir korelasyon (r=0.61) bulunduğunu bildirmiştir. Yine Hilgard, iki tip hallüsinasyonun bildirilen sıklıkları arasında büyük fark olmadığına da değinmekte (amonyak kokusunu, hipnoz uygulanabilen deneklerin %46'sı mevcut değilken algılamakta pozitif hallüsinasyon, %38'i ise mevcutken algılamamaktadır negatif hallüsinasyon) ve her iki çeşit hallüsinasyonun ouşturulmasının aynı derecede zor olduğuna dikkati çekmektedir(1).
Hipnotik analjezi, ağrı hissinin trans durumunda disosiyatif olarak azaltılması veya ortadan kaldırılması demektir ve gerek hipnozun çeşitli yönlerinin araştırılması yönündeki deneysel çalışmalarda (75); ve gerekse klinik çalışmalarda hipnozun terapötik etkileri nedeniyle yaygın şekilde kullanılmıştır. Ağrı hissinin hipnoz altında azaltılması veya yok edilmesi, çoğu zaman, aktarılan yaşantının çeşitli yönlerinin hayal ettirilmesi (aktif imajinasyon) yoluyla elde edilebilir (75). Hipnotik analjezi sağlamanın çeşitli yolları vardır (60,75,85). Örneğin ağrı deneyimi, bu hissin karıncalanma veya hoş bir ılıklık hissine dönüştürülmesi yoluyla değiştirilebilir ya da ağrılı bölge, anestezi uygulandığı hayali yaratılarak uyuşturulabilir. Kişilere, sevdikleri bir fantaziye dalarak, vücutlarının başka bir yerindeki bir hisse konsantre olarak ya da dikkatlerini vücutlarının dışına, gözlemcinin konumuna girmeleri sağlanarak dikkatlerini ağrı kaynağının dışına çevirmeleri telkini verilebilir. Ağrılı ekstremitenin aslında olduğundan daha küçük boyutlarda olduğu hayal ettirilerek, bundan kaynaklanacak ağrının azaltılması da, vücut biçiminde çarpıklıklar bulunduğu hayal ettirilerek aynı amaca hizmet edebilir. Hilgard (75) hipnozun kişilere, ağrı-karşıtı bir hayale dalarak ve böylelikle de ağrıyla kognitif açıdan rekabete girip bu hissin farkında olma fonksiyonu dışına çıkarılmasını (disosiyasyonunu) sağlayarak yardımcı olduğunu bildirmiştir. Ancak diğer araştırmacılar hipnotik analjezideki asıl mekanizmanın farkında olma fonksiyonunun disosiyasyonu değil de, bilinçli eksekütif kontrolun disosiyasyonu (ve bununla birlikte ağrının kontrol altına alınmasını sağlayan, bilinç-dışı alt-sistemlerin aktivasyonu) olduğunu öne sürmüşlerdir (86). Bu gibi güçlü analjezi mekanizmaları, kendiliğinden de kullanılabilmektedir. Birçok akut travma vakası, travmadan hemen sonra oldukça az ağrıdan şikayet etmekte ve asıl ağrı şikayetinde, aradan günler geçip güvenli bir ortama ve tedaviye kavuştuktan sonra bulunmaktadır (87). Bu durum bir disosiyasyon mekanizmasını ve travmanın psikolojik etkilerine karşı başlangıçtaki, savunma amaçlı bir uyumu yansıtıyor olabilir. Ancak travma karşısındaki şiddetli disosiyatif tepkinin devam etmesi bireyi daha sonra hem PTSB gelişmesine hem de travmanın tekrarlanma eğilimine elverişli duruma sokabilir (64).
Ağrılı affektle baş edebilmek için otohipnotik sürecin kullanılmasına, BKB vakalarının kendi kendine zarar veren davranışlarında da rastlanmaktadır. Disfori, BKB'nun bir işaretidir ve "hızla tırmanan bu depresyon, anksiyete ve öfke karışımına (88) çoğu zaman hastanın kendi kendine zarar vermeye yönelik davranışları eşlik eder. Kendi kendine zarar verme davranışında dikkatin ağrı veya görsel olaylar üzerinde odaklandığı, disforinin (ya da daha önce anlatıldığı gibi depersonalizasyonun) bilinçte dissosiye olduğu; kendi kendine zarar verme eyleminin anlamının ve sonuçlarının, söz konusu davranış üzerindeki kontrol duygusuyla birlikte erişilemez nitelik taşıdığı bir disosiyatif değişikliği davet ettiği izlenimi mevcuttur(1).
Kendi kendine zarar vermek, yalnızca BKB'nda değil, disosiyatif bozukluklarda da oldukça yaygındır. Coons ve Milstein (112) bir tarafını kesmek, yakmak, kendini bıçaklamak ve trikotillomani gibi çeşitli kendi kendine zarar verme eylemlerine, çoğul kişilik bozukluğu, psikojenik amnezi ve başka türlü nitelendirilemeyen disosiyatif bozukluk vakalarında da oldukça yüksek bir insidansla (%23-48) rastlandığını bildirmişlerdir.Bizim DKB olgularımızda da, %40 oranında mevcuttu (49).
Posthipnotik telkinlerden kaynaklanan davranışlar temelde kişinin, motivasyon kaynağını bilmediği, direnilmesi olanaksız, kompülsif bir eylemin ortaya çıkması, olarak karakterize edilmiştir (81). Bu eylem önceden belirlenmiş bir anahtar işaret verildiğinde ( boğaz temizleme, ayak bileğine dokunma, kaşınma, v.b.) eylemlerin normal akışını kesintiye uğratır ve bu kesintiye uğrama, görünürde kişi yapılanı yabancılamaksızın ya da klasik vakalarda olduğu gibi, farkında olma fonksiyonunun tamamen dışında gerçekleşir. Bu davranışlarla ilgili komutlara çoğu zaman amnezi telkini eşlik eder ama bireyler kendilerinden açıklama istendiğinde, davranışlarının hipnotik kökenli olduğunu, büyük bir çaba harcayarak anlayabilir (7). Bu disosiyasyon, daha yüksek düzeydeki bazı belirli kognitif fonksiyonların nispi inhibisyonu sonucu kendi kendinin farkında olma fonksiyonunun (109), irade gücünün (101) veya dışa yönelik dikkatin (110) azalması olarak anlaşılabilir. Burada, dış olaylara oriyentasyon sağlayan posterior dikkat etme sisteminin (111) inhibisyonunu ve bunun sonucu olarak da dikkati odaklama yeteneği daha fazla olan anterior dikkat etme sisteminin faaliyetlerinin kolaylaşması temeline dayanır. "Kişinin iradesi dışına çıkan dikkati artık, telkinleri geleceğe yönelik planlar olarak kabul edilen hipnoz uzmanı tarafından meşgul edilebilir" (110).
Patolojik affekt disosiyasyonu ise genellikle, çatışma ya da travma karyşısındaki tehdit edici bir tepkiye karşı savunma olarak kavramsallaştırılır (5,23,64). Bilinçli deneyimde negatif affektin azalmasıyla veya tolere edilemez afffektin farkında olma fonksiyonundan ayrılmasıyla sonuçlanır. Oysa hipnoz etkisiyle gelişen affekt disosiyasyonu, bazı klinik uygulamalarının dışında, bir tehdide karşı savunma olarak harekete geçmez (86). Bunun yerine karşıt etkiyi, tanımlanabilen ruhsal durumların hipnozla başlatılmasını veya ortadan kaldırılmasını gerçekleştirir. Ancak her iki durumda da affekt, disosiyatif süreçlerden geniş ölçüde etkilenir(1).
Emosyonların hipnozla kontrol edilmesi, deneysel araştırmalarda ve klinik uygulamada geniş kapsamlı olarak kullanılmıştır. Kihlstrom ve Hoyt (57) hipnozun, affektin bellekten disosiyasyonunu sağlamak amacıyla deneysel olarak, laboratuvarda kullanılmasını gözden geçirmişlerdir. İstenen bir emosyonel durumun doğrudan telkin aracılığıyla yaratıldığı paramnezi örnekleri; çocukluk çağındaki gerçekten tenhlikeli anıların anımsanması veya konfliktüel olayların uydurulması, bu gibi yöntemlerdendir. Sonuçta elde edilen affektif durum, emosyonel represyonu uyarmak amacıyla posthipnotik amnezi telkiniyle örtülür (1).
Klinikte hipnoz, daha önce disosiye olmuş materyale ve bu arada affekte ulaşmak amacıyla bir araç olarak kullanılabilir. Psikoterapilerde, travmanın ve buna eşlik eden affektin, kontrollu bir şekilde anımsanmasını kolaylaştırmak amacıyla uygulanabilir . Örneğin PTSB'da tedaviye yardımcı olarak, hastanın affektini, bilinen bir travmatik olay canlandırılırken güven ve rahatlık hislerini devam ettirmek için modüle etmek amacıyla hipnozdan yararlanılabilir. Bu uygulama hastaya, zarar görme korkusu olmaksızın aynı olayı yeniden yaşayıp incelemesi için yardımcı olmaktadır. Hastalar, kontrol altında olmayan disosiye materyalle daha iyi başa çıkabilmek için, hislerini disosiye edebilmek amacıyla otohipnozu öğrenmektedir (9,40). Ancak disosiyasyonun hipnoz yoluyla terapötik olarak başlatılması hastaya, bunu daha iyi kontrol edebildiği hissini vererek davetsiz ve zorlayıcı tabiatını hafifletmekte ve böylelikle de içeriğinin, travmatizasyon sürecini daha az hatırlatmasına olanak vermektedir(9,40,65,72).Bizim DKB olgularımızın tedavisinde hipnozun kullanılmasının füzyonu hızlandırdığı ve terapiste tedavi sürecinde yararlı ve emniyetli bir enstrüman olarak yardımcı olduğu kanısına varılmıştır (72).
Kişinin, hallüsinatuvar yoğunluğa sahip daha önceki deneyimleri yeniden yaşadığına subjektif bir şekilde inanması olarak tanımlanan yaş küçültme (75), laboratuvarda uzun süre, bireyin hipnoza ne ölçüde cevap vereceğinin belirlenmesi amacıyla kullanılmıştır. Klinikte ise hipnoz aracılığıyla sağlanan yaş küçülmesi, disosiye anıların ve travmatik deneyimlerin anımsanmasını kolaylaştırmak amacıyla kullanılan, güvenli ve kontrollu bir yöntemdir (9,40). Bizim DKB ve PTSB olgularımızın tedavisinde yaş küçültme de hipnozun kullanılmasının füzyonu hızlandırdığı ve terapiste tedavi sürecinde yararlı ve emniyetli bir enstrüman olarak yardımcı olduğu kanısına varılmıştır(72). Bunu sağlayacak hipnotizabilite yeteneği DKB olgularında anlamlı olarak yüksektir. Geçmişi sanki o anmış gibi canlı bir şekilde yaşayan ( ekmnezi) DKB'lu bireyler, bu spektrumun söz konusu kapasitesi en yüksek olanlarını temsil eder. Yani bu kişiler bellek ve kimliklerini o anda mevcut olandan disosiye ederler. Daha küçük yaş düzeylerine geri dönmek o yaşı sanki şimdiymiş gibi, o yaşa ait sözel, motor ve affektif davranışlarla yaşamak yeteneği (12), hipnotizabilite düzeyinin yüksek olduğuna işarettir. Bu hipnotizabilite yeteneği yüksek grupta yer alan bazı bireyler, kendilerinin aynı zamanda hem geçmişteki olayı yaşayan, hem de içinde bulunduğu anı gözlemleyen ikili bir deneyim bildirir ve bu "gizli gözlemci" etkisidir (75). Hilgard'a göre (75) "gizli gözlemci", bilinçliliğin hipnoz altında parçalandığı bir metafordur. Hipnotizabilite düzeyi ileri derecede yüksek bireylerin üçte bir kadarında (%25-40'ında), bilinçli farkında olma fonksiyonu disosiye durumda bile olsa bilincin, hipnozun tamamen farkında olan bir bölümü olarak tanımlanan bu gizli gözlemci etkisi vardır (75,113,114). Hipnotizabilite düzeyleri yüksek kişilerda "gizli gözlemci" etkisi mevcut olabilir ya da olmayabilir ama Perry (113), bu etkinin bildirildiği bireylerdeki posthipnotik amnezinin daha şiddetli olduğuna değinmiştir(1).
Spektrumun diğer ucunda, hipnoz altında yaş küçülmesi gerçekleşen, ancak bunu o andaki perspektiflerini koruyarak başaranbireyler yer alır. Yani bu bireyler eski geçmişlerini, o sırada seyrettikleri bir televizyon ya da sinema filminden söz edercesine canlı bir şekilde anlatırlar ve bu "filme" asla tam olarak "dalıp gitmezler"(age regression) (1).
Disosiyatif füg vakaları birdenbire, beklenmedik yolculuklara çıkarlar, geçmişlerini unuturlar ve kişisel kimliklerini net olarak bilmezler. Daha önceki görüşlerin aksine bu hastaların yalnızca küçük bir bölümünde kısmi veya tam olarak yeni bir kimlik gelişir (115). Füg-öncesi kimlik ve anılar geri döndüğünde ise, füg sırasında olup bitenlerin anımsanmamasına sık rastlanır. Diğer birçok disosiyatif durumda olduğu gibi füg durumlarına da çoğu zaman psişik veya fiziksel travma, parasal sorunlar, cezadan kurtulma isteği, çaresizlik ve güçsüzlük duyguları ya da hoş olmayan anıların anımsanması zemin hazırlar (1151). Füg şeklinde dolaşıp durma anamnezi veren bir vakayı inceleyen van der Hart (116), hasta, füg öncesindeki durumunu "çıkış yolu görememekteydim" sözleriyle anlatmıştır (sayfa 83). Bu vakaların hipnotizabilitesi, değerlendirilmemiştir(1). Askerlikten firar eden vakaların merkezi konumundaki kliniğimizde disosiyatif füg olgularında hipnotizabilite yüksek çıkmış, bunlardan %5'in DKB olgusu olduğu anlaşılmıştır(71).
DKB vakalardaki çekirdek semptom, belleğin ve kimliğin çeşitli yönlerinin, çoğu zaman çocukluk çağındaki cinsel veya fiziksel kötüye kullanım eylemleri nedeniyle bütünleştirilememesidir (16,20,21,32,34,49,50,65- 70,117). Çocukluk dönemindeki travmatik deneyimler, otobiyografik anıların farklı iki veya daha fazla sayıda bölüme ayrılmasıyla sonuçlanır ve bunların herbiri, kendi hikayesine ve kişilik özelliklerine sahip, farklı, bağımsız bir kimlik olarak bildirilir. Bu durumda kişinin travmaları sahiplenmeme ya da yanlış sahiplenme riski vardır "bu benim başıma gelmedi ki, onun (diğer kimliğin) başına geldi; zaten bunu çoktan haketmişti!"... Bazı kimlikler, disosiye durumlarının bilinçliliğe hakim olduğu sıralarda gelişmeye devam eder. Kimlikler arasındaki amnestik engel, asimetrik olabilir ve bazı kimlikler daha tam bir anı deposuna ayrıcalıklı bir bilinçlilik erişimine sahiptir(1).
DKB'nun, bireylerinin sık sık spontane hipnoza girdiği şeklindeki görüş çok yönüyle desteklenmektedir. Örneğin Bliss (16) bir hastasının şu ifadesini yayınlamıştır: "Teslim olduğun derin hipnozda sükun içerisindesin, tamamen uyuşmuş durumdasın, vücudun gevşek ve hareket edemiyorsun. Bunu izleyen bir sonraki ve en son evrede, herşey simsiyah. İdareyi Lisa (bir kişilik) ele aldığında, aynı hisler söz konusu" . Dahası, DKB fenomenolojisinin büyük bölümü amnezi, yaş küçülmesi ve gizli gözlemci etkisi şeklindeki hipnotik kapasiteler arasındaki etkileşimleri yansıtmaktadır. Gerçekten de değişik kimlikler, bellek bölümlerine erişebilmek ve bunları kontrol altına alabilmek kapasitesinden doğar (109,110). Kronik amnezinin farklı bellek depolarının tecrit edilmemesinde kritik rol oynadığı, DKB'nda açıkça belirlenmiştir ve kronik amnezi, her değişik kimlikle diğerleri arasındaki sınırı çizen faktör olabilir. Putnam ve arkadaşları (118), inceledikleri 100 DKB vakasının 98'inde amnezi kanıtlarıyla karşılaşmışlardır. Hipnoz altında yaş küçülmesi, çoğu kimliğin çocuk-benzeri özellikler taşımasına ve spesifik travmatik deneyimlere kadar izlenmesine analog gözükmektedir. Bu yaş küçülme kapasitesi, spontan amneziyle birlikte tekrarlandığında, bazı değişik kimliklerin ortaya çıkışından sorumlu faktör olabilir. Daha ileriki gelişme dönemlerinde diğer, daha olgun kimlikler ortaya çıkabilir veya bunlar, olgunlaşabilecek derecede uzun süre hakim olan disosiye durumları temsil edebilir. Bazı kimliklerin daha çekimser olan diğerlerini gözlemleme, rapor etme ve hatta bunları etkileme kapasitesi ve daha zayıf olanların görünüşte bilinç kontrolu altında bulunması, ileri derecede hipnotize edilebilen bazı kimselerdeki gizli gözlemci etkisine son derece benzemektedir. Nitekim Bliss (21), farklı kimliklerdeki/kişiliklerdeki değişik düzeylerde mevcut kendi kendinin farkında olma ve belleğe erişebilme özelliklerinin, gizli gözlemci etkisinin belirtileri olduğunu öne sürmüştür(1).
Böylece travmatik anıların bilinçililiğin erişemeyeceği bir duruma geçtiği, kimliğin bölümlendiği veya yeniden biçimlendiği patolojik disosiyasyon durumlarına ait çok sayıda kanıt mevcuttur. Belleğin çeşitli yönlerine nispeten erişilememesi ve bu bölümlerin bütünleştirilememesi, bellek networklarını temel alan kimliği de etkiler (30) Birçok formal hipnotik fenomen, bu durumların çeşitli yönleriyle analogtur. Özellikle de spontan posthipnotik amnezi, birçok patolojik durumdaki amneziye doğrudan paralel gözükmektedir. Düşündüğümüz gibi bunların her ikisi de bilinçlilik tipindeki (trans/normal) veya affektif deneyimdeki (anksiyeteli /travmatik /ötimik) kesintilerle belirlenen, duruma bağımlı kodlamanın ürünü olabilir. Ayrıca da yaş küçülmesi ve gizli gözlemci gibi ilginç fenomenler, hipnoza ileri derecede elverişli bireylerin kimlik ve bilinçililik dissosiasyonunda faydalandıkları süreçlere açılan bir pencere oluşturabilir(1).Bizim DKB ve PTSB olgularımızın tedavisinde hipnozun kullanılmasının füzyonu hızlandırdığı ve terapiste tedavi sürecinde yararlı ve emniyetli bir enstrüman olarak yardımcı olduğu kanısına varıldı (72).
Hem duyularımızdan gelen bilgilerin bilinçli olarak farkında olma fonksiyonunu, hem de söz konusu deneyimin tutarlığını ve aşinalığını kapsayan algılama alanı belki de, disosiyatif süreçlerin boy gösterebildiği en temel psikolojik alandır. Burada yalnızca duyularımız tarafından kişisel bilinç ve dış realite arasındaki temas konusunda derlenen ve hayatta kalmamızı sağlayan verilere bağımlı durumda değiliz. Bu algılamalar ayrıca kendimiz konusundaki deneyimlerimiz ve dünyayla olan ilişkilerimiz bakımından da merkezi karakter taşır ve bunları organize eder. Algılama süreçlerinin disosiyatif bozuklukları, bu yönlerden ikisini de bozabilir. Bunlar, bilinçli farkında olma fonksiyonundaki temel duyusal deneyimleri değiştirebilir ya da duyusal algılama korunmuş bile olsa, bunların kendimizle veya dünyamızla ilişkisinde değişiklik yapabilir. Bu alanda patolojik durumla birbirine paralel semptomların görüldüğü, çok sayıda spesifik hipnotik fenomen mevcuttur. Hipnoz sonucu meydana gelen sensorimotor kayıplar, hallüsinasyonlar ve analjezi gibi algılama değişiklikleri ya da depersonalizasyona ve derealizasyona benzeyen durum değişiklikleri, bunlardandır(1).
Sensorimotor fonksiyonun hipnoz sonucu ortadan kalkması, örneğin hipnoz sırasındaki sağırlık, körlük, felç ve anestezi, bazı spesifik perseptüel içeriğin disosiyasyonu olarak kabul edilebilir. Bu trans durumundaki deneğin görevi, gerçek uyaranları bir bakıma algılamamaktır. Bu, deneğin ya hipnozu uygulayan kişi tarafından önerilen ya da bizzat kendi hayal kurma süreci aracılığıyla elde edilen görüntülere dalıp gitmesiyle sağlanabilir. Örneğin hipnoz altındaki sağırlıkta kişi, işitsel uyaranı engelleyen (örneğin kulağının yastık bastırılarak veya kulak tıkacıyla tıkalı olduğunu), gürültüyü tamamen bloke eden (örneğin bir senfoni dinlediğini), ses kaynağından fiziksel olarak uzakta bulunmasına yol açan (örneğin uzak ve ıssız bir adada bulunduğunu düşünmek) hayaller kurar ya da tam anlamıyla hiçliği hayal eder (75). Hilgard, gürültülü uyaranı tamamen bloke edebilen kişilerin bu başarıyı elde etmek için "hatırı sayılır çaba, insiyatif ve yaratıcılık kullandığını" bildirmektedir (75). Sensorimotor fonksiyonun hipnotik olarak kontrol altına alabilme yeteneğinin varlığı, kişinin hipnozabilite düzeyinin yüksek olduğunu gösteren bir işaret sayılmaktadır (12,13).
Konversiyon semptomları, fizyolojik disfonksiyonla açıklanamayan ve psikolojik çatışmalarla veya travmatik deneyimlerle bağlantılı gözüken, duyu ve motor fonksiyonu değişiklik ya da kayıplarıdır(119). Bu değişiklikler körlük, sağırlık, felç, anestezi veya anormal değişiklikler şeklinde olabilir. Janet (28,102,119) bu fenomeni yaklaşık yüz yıl kadar önce yaygın şekilde belgelemiş ve "söz konusu sensorimotor fonksiyon, aslında normaldir ve mevcuttur ama yalnızca, çok özel bir şekilde baskı altına alınmıştır: Artık kişinin iradesinin veya bilincinin kontrolu altında değildir" yorumunu yapmıştır . Gerçekten de konversiyon felci mevcut olan bir kişi, uyku sırasında hareket edebilir. Bu durum, hipnoz sırasında kör olduğu telkin edilen deneğin, görmediklerini bildirdikleri mobilyalara çarpmadan yürümelerine veya "gözlerinin görmediği sırada" kendilerine gösterilen kelimeleri daha sonra çok daha düzgün biçimde hecelemelerine benzer (120).
Konversiyon semptomlarının bir çeşit disosiyasyonu temsil ettiği şeklindeki görüş, formal psikiyatrik sınıflandırmada yüz yıllardır zaman zaman yer almış, zaman zaman ise kendine yer bulamamıştır. Günümüzde bunlar, nozolojik olarak ayrılmış durumdadır ve konversiyon bozukluğu, kendisini fiziksel semptomatolojiyle göstermesi nedeniyle artık, somatoform bir bozukluk olarak sınıflandırılmaktadır. Nemiah (97), sağlıklı nedenlere dayanarak "fenomenolojik bakımdan ne kadar farklı gözükürlerse gözüksünler konversiyon bozukluklarının ve disosiyatif bozuklukların kategorik olarak birbirlerinden ayrılması olanaksızdır" demektedir(1).
Janet (28), hipnotizabilitenin, konversiyonun ve diğer histerik bozuklukların diyatezi olduğuna inanmaktaydı; konversiyon bozukluğu olan hastalardaki hipnotizabilite düzeyinin yüksek olduğundan ve bu arada semptomlarının hipnoz yoluyla giderilip tekrar başlatılabildiğinden söz eden, çok sayıda vakada elde edilmiş kanıtlar vardır (12,28,45,64,121). Kontrol gruplarına yer verilerek yapılan ve konvensiyon bozukluğu olan çok daha fazla sayıda hastanın katıldığı, hipnotik kapasitenin doğrudan test edildiği birçok çalışma, bu hasta popülasyonundaki hipnotizabilite düzeyinin belirgin derecede yüksek olduğu şeklindeki, uzun zamandır mevcut klinik izlenimi doğrulamıştır (85).
Nemiah (102), konversion semptomları gösteren hastaları "emosyonel bakımdan ızdırap veren olaylarla başedebilmek için hazır bir savunma mekanizması olarak kullanabildikleri mental disosiyasyon konusunda; abartılmış, belki de doğuştan eğilimli insanlar" olarak tanımlamaktadır . Disosiyasyon başlangıçta, stress karşısında kolayca sağlanabilen, etkili bir tampon görevini görerek ağrı algılanmasını ve travmanın kişisel sonuçlarını azaltır. Ancak bu mekanizmanın sürekli olarak kullanılması, gerekli üzüntünün duyulmasını önleyerek bu bireylerin, akut ve kronik PTSB gelişmesine elverişli duruma gelmeleriyle sonuçlanabilir(1).
Özetle bu yazıda, otohipnozun patolojik disosiyasyonda rol oynadığı şeklindeki görüşü önemle destekleyen ve güçlendiren, çok çeşitli kanıtlar sunduk, bunlar:
1. Hipnotik durumları karakterize eden dalgınlık, disosiyasyon ve suggestibilite / otomatisite gibi özellikler, disosiyatif psikopatolojide de karşımıza çıkmaktadır.
2. Sistematik olarak değerlendirilen ve disosiyatif semptomlar veren bütün gruplarda hipnotizabilite düzeylerinin çok yüksek olduğunu gösteren kanıtlar, devamlı birikmektedir. Bu hipnotizabilite düzeyleri, diğer klinik popülasyonlardakinden anlamlı şekilde daha yüksektir.
3. Hipnozun, birçok disosiyatif semptomların ve durumların tedavisinde yaygın ve başarılı bir şekilde kullanılmış olması (ve hipnozun, disosiyatif semptomlara yol açabilme potansiyeli) de, hipnozun ve patolojik disosiasyonun, arka plandaki ortak bir süreci paylaştıkları şeklindeki görüşü desteklemektedir(1).
Sonuç olarak, disosiyatif psikopatolojinin anlaşılmasının gerekli olduğuna inanıyoruz. Hipnotizabilite düzeyinin yüksek olması, disosiyatif psikopatoloji açısından risk faktörü olabilir (6,12,32,107). Travma tek başına disosiyatif bozukluklara yol açma gücü oldukça iddialı bir varsayım olsa da, disosiyatif bozuklukların etyopatogenezinde çok önemli rolleri oolduğu bbu gün artık yadsınamayan bir geçek olarak karşımızda durmaktadır. Ancak, Ganaway'in DKB'nun travmatik kökeniyle ilgili olarak işaret ettiği gibi, DKB'u açıklamakta yalnızca dış kaynaklı travmayı temel alan bir etyolojik teori, böyle bir travmanın saptanamadığı disosiyatif sendromların açıklamasını yapamaz ( 11 ). Dahası böyle bir analiz travmatik olayların niçin yalnızca belirli bir alt grupta disosiyatif semptomlara yol açabildiğini de açıklayamaz. Ancak gerek hipnotizabilitenin gerekse travmatik deneyimin bir bütünün çeşitli dereceleri olduğu ve disosiyatif semptomların, bunların etkileşimi sonucunda şekillendiği kabul edilirse, patolojik disosiyasyon konusunda daha eksiksiz bir model oluşturmak mümkündür(1).
Girişte de değindiğim gibi Güneydoğu terörü ve deprem gibi travmatik olaylarla karşı karşıya gelmiş bulunan Türk insanının, ASB, PTSB gibi travma ile doğrudan ilişkili ve DKB ve diğer disosiyatif bozukluklarla da doğrudan ilişkili olduğuna ilişkin yukarıda saydığım çok sayıda kanıtın olmasından dolayı Türk psikiyatrist ve psikologlarına düşen ödev disosiyasyonu daha iyi tanımalarıdır kanısındayım. Disosiyasyon (özellikle de DKB ) konusunda başta Prof. Dr. Vedat Şar olmak üzere ekibinin özverili ve her türlü önyargılı yaklaşımlara karşın yılmak bilmeyen çabaları sonucunda Türkiye'de kısmi bir bilinçlenme olduğu memnuniyetle görülmektedir. Dr. Şar ve ekibini bu çabalarından dolayı kutluyorum(Gerçi onların benim takdirime ihtiyaçları yok. Çünkü, onlar dünyaca kabullenilip takdir edildiler). Ancak disosiyasyon konusundaki bilinçlenme ve önyargılardan arınarak olaya daha sıcak bakma durumunun ne yazık ki hipnoz söz konusu olduğunda henüz gerçekleşmediğini ve bu konunun son birkaç yıldır kongrelerdeki cılız ve bireysel çabalara rağmen camiamızda hala bir tabu olarak kaldığını görerek üzülüyorum. Üzüntüm iki nedenle daha da katmerleşiyor: 1- Hipnoz ve hipnozun tedavideki değerine en çok karşı çıkanlar ne yazık ki bu konuda bilgi ve deneyimleri hemen hemen hiç olmayan meslektaşlarımız. 2- Psikiyatrist ve psikoterapistlerin bir şekilde hipnoz ve hipnoterapi alanından uzak kalmalarını bu konuda hiç eğitim almamış şarlatanların meydanı boş bulmalarından dolayı özellikle medyayı işgal etmeleri sonucu hipnoz hakkındaki bu haksız önyargı daha da pekişiyor. Halbuki hipnoz öyle lanse edildiği gibi her derde deva ve harika bir gereç ve başlı başına bir tedavi yöntemi değil; uygun olgularda kullanıldığında, psikoterapötik tekniklerin kolaylıkla uygulanabildiği ve aynı zamanda terapi süresini kısaltan bir enstrümandır. Travma ve disosiyasyon ilişkisi ile bu ikisinin hipnotik fenomenlerle olan bağlantıları bu yazıda gözler önüne serilmeye çalışılmıştır. Bu yazının başından beri yaşanan olaylardan dolayı ülkemizin travmayla karşı karşıya olduğunu bilmemize ve bu konuda etkinliği kanıtlanmış bir enstrüman olduğu tescillenmiş olmasına rağmen hipnoza ve onun getirdiklerine karşı çıkmak kimlere neler kazandırıyor göreceğiz. Çoğu psikiyatri uzmanı yetiştiren kurumlarımızdan ne yazık ki, psikoterapi konusunda hiçbir deneyimi olmadığı gibi, bilgisi de olmayan; hastasına deskriptif olarak tanı koyduktan sora tedavi adına salt reçete yazan psikiyatri uzmanlarının mezun olduklarını yadsınamaz acı bir ülke gerçeği olduğunu hepimiz bilmekteyiz. Bunları yazarken psikofarmakolojik tedaviyi küçümsediğimi kimse idddia edemez. Çünkü on yıldır çıkan "Psikofarmakoloji Bülteni" adındaki bir derginin de editörü olduğumu herkes bilir. Bu yüzden de rahatlıkla bu satırları yazabiliyorum. İnsanı çevresiyle, ailesiyle çalıştığı ortamla, biyolojisiyle ve de ruhsal aygıtıyla ele alan bütüncül bir yaklaşımın bu gün tüm dünyada kabul gördüğünü hepimiz bildiğimizden ve tüm meslektaşlarımızın da önyargılarından arınarak "yansız, yargısız ve yüksüz " olarak kendilerinden şifa bekleyen hastalarına, etiği, insan haklarını ve "önce zarar verme" temel prensibini de ufuklarında bayrak yaparak yaklaşacalarını bilmenin verdiği gönül huzuru ile psikiyatride hipnoz konusuna yeniden bakacaklarını umuyorum.
|
